Capnografia: EtCO2, capnogramma e uso clinico
5 Ottobre 2026 · admin
La capnografia è la misura continua e la rappresentazione grafica dell’anidride carbonica nei gas espirati, respiro dopo respiro. Il valore più noto che fornisce è la CO2 di fine espirazione, indicata come EtCO2, ma la vera ricchezza dell’esame sta nella forma della curva, il capnogramma. Nata come strumento di anestesia, oggi è standard in sala operatoria, in terapia intensiva, nell’emergenza preospedaliera e durante la rianimazione cardiopolmonare. Al Concorso SSM compare nei casi clinici di intubazione, arresto cardiaco, embolia polmonare e broncospasmo.
Che cos’è la capnografia
Occorre distinguere la capnometria, che fornisce solo un numero, dalla capnografia, che fornisce il numero e la curva nel tempo. Esistono anche rilevatori colorimetrici monouso che cambiano colore in presenza di CO2: utili come conferma rapida, ma molto meno informativi. La capnografia mostra invece un tracciato con fasi ben riconoscibili, e ogni alterazione della forma ha un significato preciso.
La EtCO2 riflette in condizioni normali in modo abbastanza fedele la pressione parziale arteriosa di anidride carbonica, la PaCO2, misurata con l’emogasanalisi arteriosa. La differenza fra le due, il gradiente arterioso-alveolare di CO2, è piccola nel soggetto sano e aumenta quando cresce lo spazio morto alveolare, cioè quando ci sono alveoli ventilati ma non perfusi. Proprio questo gradiente è la chiave di lettura di molte situazioni cliniche.
Il principio di funzionamento
L’anidride carbonica assorbe la radiazione infrarossa a una lunghezza d’onda caratteristica. Il sensore fa passare un fascio infrarosso attraverso il gas respiratorio e misura quanta energia viene assorbita: più CO2 è presente, maggiore è l’assorbimento. Il segnale viene convertito in pressione parziale, espressa di solito in mmHg o in kPa.
I sistemi sono di due tipi. Nei capnografi mainstream il sensore è posto direttamente sul circuito, fra tubo endotracheale e raccordo a Y: la risposta è immediata, ma il sensore aggiunge peso e un piccolo spazio morto. Nei sistemi sidestream un sottile tubo aspira continuamente un campione di gas e lo porta all’analizzatore nel monitor: si possono usare anche nel paziente non intubato, con cannule nasali dedicate, ma c’è un ritardo di qualche istante e il tubo può ostruirsi per condensa o secrezioni.
Indicazioni della capnografia
L’indicazione più importante è la conferma del corretto posizionamento del tubo endotracheale dopo l’intubazione orotracheale. La presenza di una curva regolare e persistente per più atti respiratori è considerata il metodo più affidabile per confermare che il tubo è in trachea; l’auscultazione e l’osservazione dell’espansione toracica da sole non bastano. Altrettanto importante è il monitoraggio continuo, che permette di accorgersi subito di una dislocazione o di una disconnessione.
Durante la rianimazione cardiopolmonare la EtCO2 dipende soprattutto dalla gittata generata dalle compressioni: valori molto bassi suggeriscono compressioni inefficaci, mentre un aumento brusco e marcato è uno dei primi segni di ripresa della circolazione spontanea, spesso prima che si possa palpare un polso. Valori persistentemente molto bassi dopo una rianimazione prolungata sono associati a una prognosi sfavorevole, ma non vanno usati da soli per decidere di interrompere le manovre.
Altre indicazioni sono il monitoraggio durante sedazione procedurale, dove la capnografia rileva l’ipoventilazione e l’apnea molto prima che la saturazione cali; la ventilazione meccanica in terapia intensiva; il trasporto del paziente intubato; il monitoraggio dei pazienti con trauma cranico, nei quali va evitata sia l’ipercapnia sia l’iperventilazione eccessiva; il riconoscimento precoce dell’ipertermia maligna, in cui uno dei segni più precoci è l’aumento inspiegato della EtCO2 nonostante l’aumento della ventilazione.
Come si esegue in sintesi
Nel paziente intubato il sensore o il raccordo di campionamento si collega al circuito vicino al tubo. Nel paziente in respiro spontaneo si usano occhialini nasali con linea di campionamento, che possono anche erogare ossigeno. Si verifica la calibrazione e lo zero dello strumento, si controlla che la linea non sia piegata o piena di condensa e si osserva il tracciato per alcuni atti prima di trarre conclusioni. Il numero va sempre letto insieme alla curva: una EtCO2 in apparenza normale con una curva deformata ha un significato diverso da una curva perfettamente rettangolare.
Il capnogramma normale e le sue alterazioni
Il capnogramma normale ha un aspetto quasi rettangolare. La fase I corrisponde all’inizio dell’espirazione, quando esce il gas dello spazio morto anatomico privo di CO2, e la linea resta sulla basale. La fase II è la salita rapida, dovuta alla miscela di gas dello spazio morto e gas alveolare. La fase III è il plateau alveolare, lievemente ascendente, il cui punto finale è la EtCO2. Segue la discesa rapida dell’inspirazione, a volte indicata come fase 0, che riporta la curva a zero.
Le alterazioni classiche vanno conosciute a memoria. Una curva che compare per pochi atti e poi scompare dopo l’intubazione suggerisce un’intubazione esofagea: un po’ di CO2 può essere presente nello stomaco, ma si esaurisce rapidamente. L’assenza improvvisa di curva indica disconnessione, estubazione, ostruzione completa o arresto cardiaco. Un plateau con salita obliqua, la cosiddetta curva a pinna di squalo, indica ostruzione al flusso espiratorio, come nel broncospasmo dell’asma bronchiale o nella BPCO. Una linea di base che non torna a zero indica rebreathing, per esempio per esaurimento della calce sodata o valvole incompetenti. Un’incisura sul plateau, chiamata curare cleft, indica che il paziente curarizzato sta riprendendo tentativi di respiro spontaneo.
Un calo progressivo della EtCO2 si osserva in iperventilazione, ipotermia e riduzione della gittata cardiaca; un calo improvviso con ventilazione invariata deve far pensare a una brusca riduzione della perfusione polmonare, come nell’embolia polmonare massiva o in un arresto circolatorio. Un aumento progressivo suggerisce ipoventilazione, aumento della produzione di CO2 per febbre, sepsi o ipertermia maligna, oppure assorbimento di CO2 durante una laparoscopia.
Limiti e falsi risultati della capnografia
Il limite principale è che la EtCO2 rispecchia la PaCO2 solo quando il rapporto ventilazione-perfusione è ragionevolmente conservato. Nel paziente con grave patologia polmonare, embolia, bassa portata o ventilazione con pressioni elevate, lo spazio morto aumenta e la EtCO2 sottostima la PaCO2, talvolta di molto. In questi pazienti un valore di fine espirazione normale non esclude ipercapnia arteriosa, e l’emogasanalisi rimane necessaria.
Nei sistemi sidestream un campionamento con flussi alti nei neonati o una cannula mal posizionata nel paziente che respira a bocca aperta diluiscono il campione e abbassano falsamente il valore. Condensa, secrezioni e piegature della linea possono annullare il segnale, mimando un’apnea. Nel respiro molto rapido e superficiale il plateau non si forma e la EtCO2 sottostima la CO2 alveolare. Il rilevatore colorimetrico, infine, può dare un falso positivo se è stato contaminato da contenuto gastrico acido o da farmaci somministrati per via tracheale, e un falso negativo in arresto cardiaco, quando la CO2 espirata è minima nonostante il tubo sia correttamente in trachea.
Interpretazione ed errori tipici
Come riferimento da manuale, nel soggetto sano la EtCO2 si colloca in un intervallo sovrapponibile a quello normale della PaCO2, leggermente inferiore a quest’ultima. Più che il valore isolato conta però l’andamento nel tempo e il confronto con un emogas eseguito nello stesso momento, che permette di conoscere il gradiente individuale del paziente e di usare poi la capnografia come monitoraggio continuo.
Gli errori tipici sono tre. Il primo è confermare l’intubazione solo con l’auscultazione, quando la capnografia è il riferimento. Il secondo è interpretare una EtCO2 bassa sempre come iperventilazione, dimenticando che una caduta improvvisa a parità di ventilazione indica un problema di perfusione, cioè di cuore o di circolo polmonare. Il terzo è pensare che una saturazione normale garantisca una ventilazione adeguata in sedazione: con l’ossigeno supplementare la pulsossimetria può restare buona a lungo durante un’apnea, mentre la capnografia mostra subito la scomparsa della curva.
Come cade la capnografia al concorso
La capnografia al Concorso SSM compare soprattutto in quesiti di emergenza e anestesia. Gli schemi più frequenti sono: il paziente appena intubato in cui si chiede il metodo migliore di conferma del posizionamento del tubo; l’arresto cardiaco in cui un improvviso aumento della EtCO2 segnala la ripresa della circolazione; il paziente in sala operatoria con aumento della CO2 espirata, tachicardia, rigidità e febbre dopo succinilcolina o alogenati, che indica ipertermia maligna e richiede dantrolene; il ventilato con curva a pinna di squalo che indica broncospasmo; la caduta brusca della EtCO2 con ipotensione che suggerisce un’embolia polmonare.
Altri quesiti chiedono il principio di misura con l’infrarosso, la differenza fra mainstream e sidestream o il significato della linea di base sollevata. Riconoscere a colpo d’occhio la curva giusta richiede esercizio: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate propongono casi di emergenza in cui ogni alternativa viene spiegata.
In sintesi
La capnografia misura in continuo la CO2 espirata sfruttando l’assorbimento infrarosso e ne disegna la curva, il capnogramma, con fasi di salita, plateau e discesa. È il metodo di riferimento per confermare e monitorare la posizione del tubo endotracheale, guida la qualità della rianimazione e segnala precocemente la ripresa di circolo, l’ipoventilazione in sedazione, il broncospasmo, il rebreathing e l’ipertermia maligna. La EtCO2 riflette la PaCO2 solo se lo spazio morto non è aumentato: in embolia, bassa portata e grave patologia polmonare la sottostima, e serve l’emogasanalisi. Al concorso conviene ragionare sulla forma della curva e sulla dinamica del valore, non sul numero isolato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.