Esame del liquor: profili, indicazioni e interpretazione
5 Ottobre 2026 · admin
L’esame del liquor è l’analisi chimico-fisica, citologica e microbiologica del liquido cefalorachidiano, ottenuto quasi sempre con la puntura lombare. È l’indagine decisiva per diagnosticare la meningite e l’encefalite, per riconoscere un’emorragia subaracnoidea non visibile alla TC, per documentare la sintesi intratecale di immunoglobuline nella sclerosi multipla e per studiare neuropatie infiammatorie, neoplasie meningee e malattie neurodegenerative. Al Concorso SSM è un argomento ad altissima resa: i quesiti chiedono di riconoscere il profilo liquorale tipico di una condizione, e chi ha chiaro lo schema di base risponde correttamente anche a domande formulate in modo nuovo.
Che cos’è l’esame del liquor
Il liquor è prodotto in gran parte dai plessi corioidei dei ventricoli, circola nel sistema ventricolare e nello spazio subaracnoideo e viene riassorbito attraverso le granulazioni aracnoidali nei seni venosi. Ha funzione di protezione meccanica, di sostegno idrostatico dell’encefalo e di scambio di sostanze. In condizioni normali è limpido e incolore come acqua di roccia, contiene pochissime cellule, quasi esclusivamente linfociti e monociti, ha un contenuto proteico molto inferiore a quello del plasma e una glicorrachia pari a circa due terzi della glicemia contemporanea.
L’esame comprende diversi livelli. La valutazione macroscopica osserva aspetto e colore; la misura della pressione di apertura si esegue con il manometro al momento della puntura, a paziente in decubito laterale. L’analisi chimica dosa proteine, glucosio, lattato e, quando serve, indici di sintesi intratecale delle immunoglobuline. Lo studio citologico conta le cellule e ne definisce il tipo; la citologia oncologica cerca cellule neoplastiche. La microbiologia comprende la colorazione di Gram, la coltura, la ricerca di antigeni e soprattutto i pannelli molecolari per batteri, virus e miceti.
Indicazioni
L’indicazione principale è il sospetto di infezione del sistema nervoso centrale: febbre con cefalea, rigidità nucale, alterazione dello stato di coscienza o segni meningei come il segno di Kernig. Altre indicazioni importanti sono il sospetto di emorragia subaracnoidea con TC negativa, soprattutto se eseguita a distanza di ore dall’esordio della cefalea, la diagnosi di sclerosi multipla con la ricerca delle bande oligoclonali, la sindrome di Guillain-Barré con la tipica dissociazione albumino-citologica, la carcinomatosi meningea, alcune encefaliti autoimmuni e i biomarcatori delle demenze.
Esistono infine indicazioni terapeutiche legate alla stessa procedura, come la somministrazione intratecale di farmaci o la sottrazione di liquor nell’ipertensione endocranica idiopatica e come test nell’idrocefalo normoteso.
Controindicazioni al prelievo
Le controindicazioni sono quelle della puntura lombare. La più importante è il sospetto di ipertensione endocranica da lesione occupante spazio o da edema con effetto massa, per il rischio di erniazione cerebrale: segni neurologici focali, papilledema, crisi epilettiche recenti, grave alterazione della coscienza, immunodepressione o storia di lesioni cerebrali impongono una TC encefalo prima del prelievo. Altre controindicazioni sono la coagulopatia o la piastrinopenia significative e la terapia anticoagulante in corso, per il rischio di ematoma spinale, e l’infezione cutanea nella sede di puntura. Nel sospetto di meningite batterica, se il prelievo deve essere rinviato per eseguire la TC, l’antibiotico e lo steroide non vanno ritardati: si raccolgono le emocolture e si inizia la terapia.
Tecnica in sintesi
Il prelievo si esegue con la tecnica descritta per la puntura lombare: paziente in decubito laterale con flessione di capo e ginocchia o seduto e flesso in avanti, ago spinale introdotto in asepsi in uno spazio intervertebrale lombare basso, sotto la fine del cono midollare. Il liquor si raccoglie in più provette numerate in sequenza, destinate a chimica, microbiologia, citologia e test speciali. Va contemporaneamente prelevata la glicemia, perché il glucosio liquorale si interpreta solo in rapporto a quello plasmatico. I campioni per microbiologia vanno inviati subito e non refrigerati, mentre per la citologia la rapidità è essenziale perché le cellule si degradano in fretta.
Complicanze
La complicanza più frequente è la cefalea post-puntura, legata alla perdita di liquor dal foro durale: peggiora in posizione eretta e migliora in posizione supina; il rischio si riduce con aghi sottili e a punta atraumatica. Rare ma gravi sono l’erniazione cerebrale nei pazienti con ipertensione endocranica non riconosciuta, l’ematoma spinale nei pazienti con alterazioni della coagulazione e le infezioni iatrogene. Possibili anche dolore lombare, parestesie transitorie da contatto con una radice e, molto raramente, cisti epidermoidi da trascinamento di frammenti cutanei con aghi senza mandrino.
Interpretazione dei risultati
Lo schema di base, da conoscere a memoria, confronta quattro parametri: aspetto, cellule, proteine, glucosio. Nella meningite batterica il liquor è torbido, la pressione di apertura è aumentata, le cellule sono molto elevate con prevalenza di neutrofili, le proteine sono aumentate e il glucosio è ridotto rispetto alla glicemia; il lattato liquorale è elevato e il Gram può mostrare il germe. Nella meningite virale il liquor è limpido, la pleiocitosi è moderata e linfocitaria, le proteine sono normali o lievemente aumentate e il glucosio normale. Nella meningite tubercolare e in quella da criptococco il liquor è limpido o opalescente, talvolta con formazione di un reticolo fibrinoso, la pleiocitosi è linfocitaria, le proteine sono marcatamente aumentate e il glucosio ridotto: è il profilo che i quesiti usano per mettere in difficoltà chi ricorda solo la distinzione batterico contro virale.
Nell’emorragia subaracnoidea il liquor è ematico in modo uniforme in tutte le provette e, dopo alcune ore, il surnatante centrifugato appare giallastro, la cosiddetta xantocromia, dovuta alla degradazione dell’emoglobina in bilirubina. Nella puntura traumatica, invece, il sangue tende a ridursi dalla prima all’ultima provetta e il surnatante è limpido. Nella sindrome di Guillain-Barré le proteine sono aumentate con cellule normali, la dissociazione albumino-citologica, che può mancare nei primi giorni. Nella sclerosi multipla il liquor ha cellule normali o lievemente aumentate e la presenza di bande oligoclonali IgG nel liquor assenti nel siero, con aumento dell’indice IgG, documenta la sintesi intratecale. Nell’encefalite erpetica si osserva una pleiocitosi linfocitaria, talvolta con globuli rossi, e la diagnosi si basa sulla PCR per HSV.
Negli ultimi anni la diagnostica molecolare ha cambiato molto il lavoro sul liquor: i pannelli multiplex identificano in poche ore i principali batteri, virus e il criptococco, e la PCR mirata è lo standard per herpes simplex, enterovirus e varicella-zoster. La ricerca dell’antigene criptococcico è fondamentale nel paziente con infezione da HIV avanzata, mentre colorazione e coltura per micobatteri hanno bassa sensibilità e richiedono volumi abbondanti e prelievi ripetuti.
Errori tipici
Gli errori più frequenti nei quesiti e nella pratica sono: eseguire la puntura senza TC in un paziente con deficit focale o papilledema; ritardare l’antibiotico nella sospetta meningite batterica per attendere la puntura; interpretare il glucosio liquorale senza la glicemia contemporanea, soprattutto nel diabetico; scambiare una puntura traumatica per un’emorragia subaracnoidea o viceversa; considerare esclusa la sclerosi multipla per un numero di cellule normale; dimenticare che una meningite batterica già trattata con antibiotico può avere un profilo meno tipico, con Gram e coltura negativi, dove i test molecolari e il lattato diventano preziosi.
Come cade l’esame del liquor al concorso SSM
Le domande sull’esame del liquor al concorso sono quasi sempre costruite attorno a un profilo: un paziente con febbre e cefalea, liquor limpido, linfociti, proteine molto alte e glucosio basso porta alla meningite tubercolare; proteine alte con cellule normali in un paziente con paralisi ascendente porta alla Guillain-Barré; xantocromia dopo cefalea esplosiva porta all’emorragia subaracnoidea; bande oligoclonali alla sclerosi multipla. Altri quesiti riguardano la sequenza corretta TC, emocolture, antibiotico, puntura. Allenarsi a riconoscere questi pattern su casi realistici fa la differenza: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate propongono profili liquorali da interpretare con la spiegazione di ciascuna opzione.
In sintesi
L’esame del liquor valuta aspetto, pressione, cellule, proteine, glucosio e microbiologia del liquido cefalorachidiano. È decisivo nelle infezioni del sistema nervoso centrale, nell’emorragia subaracnoidea a TC negativa, nella sclerosi multipla e nella Guillain-Barré. Prima del prelievo bisogna escludere ipertensione endocranica e coagulopatia, senza mai ritardare la terapia della meningite batterica. Il glucosio si legge sempre accanto alla glicemia e i profili tipici, batterico, virale, tubercolare, emorragico e infiammatorio, sono il cuore delle domande d’esame.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.