Manometria esofagea: indicazioni e interpretazione
5 Ottobre 2026 · admin
La manometria esofagea è l’esame che misura le pressioni generate dalla muscolatura dell’esofago e dei suoi sfinteri durante la deglutizione. È il test di riferimento per diagnosticare i disturbi motori esofagei, prima fra tutti l’acalasia, e per capire perché un paziente con disfagia non ha una causa visibile alla gastroscopia. Al Concorso SSM è un argomento che si incrocia con la gastroenterologia e la chirurgia: bisogna sapere quando richiederla, cosa mostra nelle principali malattie e perché va fatta prima di un intervento antireflusso.
Che cos’è la manometria esofagea
L’esame utilizza un catetere sottile introdotto per via nasale fino allo stomaco, dotato di sensori di pressione distribuiti lungo tutta la lunghezza dell’esofago. Nella versione moderna, la manometria ad alta risoluzione, i sensori sono molto ravvicinati e registrano contemporaneamente dalla faringe allo stomaco. I dati vengono rappresentati come una mappa colorata, il cosiddetto topogramma pressorio, in cui il tempo scorre in orizzontale, la posizione lungo l’esofago in verticale e i colori indicano l’intensità della pressione. Questa rappresentazione ha reso l’interpretazione molto più intuitiva e riproducibile rispetto alla manometria convenzionale a pochi sensori.
Alla manometria si può associare l’impedenziometria, che segue il transito del bolo grazie alle variazioni di resistenza elettrica: in questo modo si valuta non solo la contrazione, ma anche se il bolo viene effettivamente spinto nello stomaco.
Principio: cosa si misura
La deglutizione normale segue una sequenza precisa. Lo sfintere esofageo superiore si rilascia per accogliere il bolo; parte un’onda peristaltica che percorre il corpo dell’esofago; lo sfintere esofageo inferiore si rilascia in anticipo e resta aperto finché il bolo non è passato, poi si richiude per impedire il reflusso. La manometria scompone questa sequenza in parametri misurabili.
I principali sono: il rilasciamento della giunzione esofago-gastrica, quantificato dalla pressione integrata di rilasciamento (IRP), che valuta se lo sfintere inferiore si apre adeguatamente; la forza della contrazione del corpo esofageo, espressa dall’integrale contrattile distale (DCI); la latenza distale, che indica se la contrazione è prematura, cioè spastica; la presenza o assenza di peristalsi e la sua integrità. Si valuta inoltre la morfologia della giunzione esofago-gastrica, utile per riconoscere un’ernia iatale. La classificazione di Chicago organizza questi parametri in un algoritmo diagnostico gerarchico, aggiornato periodicamente.
Indicazioni della manometria esofagea
La prima indicazione è la disfagia non ostruttiva, cioè la difficoltà a deglutire in un paziente in cui la gastroscopia ha escluso stenosi, neoplasie o esofagite eosinofila. È un punto essenziale: l’endoscopia viene prima, per escludere una causa organica, e la manometria dopo. La disfagia per solidi e liquidi fin dall’esordio, il rigurgito di cibo indigerito e il calo ponderale fanno sospettare l’acalasia, la cui diagnosi è manometrica.
La seconda indicazione è la valutazione preoperatoria prima di una chirurgia antireflusso come la fundoplicatio: serve a escludere un’acalasia misconosciuta o una peristalsi gravemente inefficace, condizioni in cui una plastica antireflusso potrebbe causare una disfagia grave. La terza è il posizionamento corretto del catetere per la pH-impedenziometria, perché il sensore va collocato a una distanza definita dal margine superiore dello sfintere inferiore. Altre indicazioni sono il dolore toracico non cardiaco, dopo aver escluso con certezza una causa cardiaca, lo studio dell’interessamento esofageo nelle malattie sistemiche come la sclerodermia, e la valutazione dei sintomi persistenti dopo chirurgia antireflusso o miotomia.
Controindicazioni
Le controindicazioni sono poche e riguardano soprattutto la sicurezza del passaggio del catetere. Una stenosi esofagea serrata o una lesione ostruttiva non studiata impongono prima l’endoscopia. Sono controindicazioni relative le varici esofagee ad alto rischio, la coagulopatia grave, la recente chirurgia esofagea o gastrica, l’instabilità cardiorespiratoria, il paziente non collaborante e alcune malformazioni del massiccio facciale che impediscono il passaggio nasale. In presenza di un diverticolo di Zenker voluminoso il posizionamento può essere difficile e talvolta va fatto sotto guida endoscopica.
Tecnica in sintesi
Il paziente si presenta a digiuno e sospende, quando possibile e secondo le indicazioni del centro, i farmaci che interferiscono con la motilità, come procinetici, calcio-antagonisti, nitrati e oppioidi. Dopo anestesia topica della narice, il catetere viene introdotto e fatto avanzare deglutendo piccoli sorsi d’acqua, fino a che i sensori distali si trovano nello stomaco. Si attende un periodo di adattamento e si registra la pressione basale degli sfinteri.
Il protocollo standard prevede una serie di deglutizioni di piccoli boli d’acqua in posizione supina e poi in posizione seduta, a intervalli regolari. Si aggiungono manovre provocative, come deglutizioni rapide ripetute o l’assunzione di un volume maggiore di liquido in pochi secondi, e in alcuni casi un pasto solido, utili a smascherare disturbi che non compaiono con i boli piccoli. L’esame dura in genere meno di mezz’ora ed è ben tollerato, pur risultando fastidioso per alcuni pazienti.
Complicanze
Le complicanze sono rare e lievi: fastidio nasale, epistassi modesta, irritazione faringea, conati di vomito, raramente reazioni vagali. Molto rare sono la perforazione, in genere su esofago patologico, e il posizionamento del catetere in trachea, che il paziente avverte subito come tosse intensa. Il disagio soggettivo è il principale motivo di esami incompleti.
Interpretazione: i quadri principali
L’interpretazione segue una gerarchia. Il primo passo è valutare la giunzione esofago-gastrica: se il rilasciamento è insufficiente, cioè l’IRP è elevata, si entra nei disturbi dell’efflusso. L’acalasia è definita da rilasciamento inadeguato e assenza di peristalsi normale ed è suddivisa in tre tipi. Il tipo I, classico, presenta un corpo esofageo senza contrazioni significative. Il tipo II mostra una pressurizzazione panesofagea, cioè l’intero esofago si pressurizza contemporaneamente: è il tipo con la migliore risposta alle terapie. Il tipo III, spastico, ha contrazioni premature e vigorose ed è quello che risponde meno alle terapie tradizionali, spesso trattato con una miotomia lunga. Se il rilasciamento è insufficiente ma la peristalsi è conservata, si parla di ostruzione funzionale della giunzione, un quadro che richiede di escludere cause meccaniche e farmacologiche.
Se la giunzione si rilascia normalmente, si studia la peristalsi. L’assenza di contrattilità con rilasciamento normale è tipica della sclerodermia avanzata, dove all’ipotonia dello sfintere inferiore si associa un reflusso spesso severo. Le contrazioni premature in numero significativo definiscono lo spasmo esofageo distale; le contrazioni di forza eccessiva definiscono l’esofago ipercontrattile, a “martello pneumatico”. Le contrazioni deboli o frammentate definiscono la motilità esofagea inefficace, frequente nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Le soglie esatte dei parametri sono stabilite dalla versione corrente della classificazione di Chicago e dipendono anche dal sistema usato: allo studente serve soprattutto capire la logica dell’algoritmo.
Errori tipici da evitare
L’errore più grave è fare la manometria prima dell’endoscopia in un paziente con disfagia. Un carcinoma della giunzione esofago-gastrica può produrre un quadro manometrico indistinguibile dall’acalasia, la cosiddetta pseudoacalasia: va sospettata nell’anziano con storia breve e grande calo ponderale e richiede endoscopia accurata ed eventualmente imaging. Un secondo errore è pensare che la gastroscopia o il transito baritato bastino per escludere l’acalasia: negli stadi precoci possono essere normali, mentre la manometria è il test più sensibile.
Altri errori comuni: non eseguire la manometria prima di una fundoplicatio; confondere lo spasmo esofageo distale con l’esofago ipercontrattile, che sono definiti da parametri diversi (latenza nel primo, forza nel secondo); interpretare l’esame senza considerare i farmaci assunti, in particolare gli oppioidi, che possono indurre quadri simili ai disturbi spastici o all’ostruzione della giunzione. Infine, ricordare che il dolore toracico richiede sempre prima l’esclusione della causa cardiaca.
Come cade la manometria esofagea al concorso
Il caso clinico più tipico è quello del paziente giovane con disfagia paradossa, per liquidi oltre che per solidi, rigurgito e calo di peso, gastroscopia negativa o con esofago dilatato e ristagno: l’esame che conferma la diagnosi è la manometria esofagea. Varianti frequenti chiedono il reperto manometrico atteso (rilasciamento incompleto dello sfintere inferiore e aperistalsi), il tipo di acalasia con prognosi migliore, l’esame da eseguire prima dell’intervento antireflusso, il quadro della sclerodermia (aperistalsi con sfintere ipotonico).
Può comparire anche la diagnosi differenziale con la pseudoacalasia neoplastica, oppure la domanda su quale esame posizioni correttamente la sonda per la pH-metria. Per allenarsi su questi schemi conviene lavorare su quesiti realistici: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la spiegazione di ogni opzione. Utile ripassare in parallelo la disfagia come sintomo e le sue cause ostruttive e motorie.
In sintesi
La manometria esofagea misura le pressioni dell’esofago e dei suoi sfinteri durante la deglutizione; nella versione ad alta risoluzione produce una mappa pressoria interpretata con la classificazione di Chicago. È indicata nella disfagia non ostruttiva dopo endoscopia negativa, nel sospetto di acalasia, prima della chirurgia antireflusso, per posizionare la sonda della pH-metria e nel dolore toracico non cardiaco. Il parametro chiave è il rilasciamento della giunzione esofago-gastrica, seguito dalla valutazione della peristalsi. L’acalasia ha tre tipi con prognosi diverse. Le complicanze sono minime. Al concorso conta la sequenza corretta: prima endoscopia, poi manometria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.