Paracentesi: indicazioni, SAAG e peritonite spontanea
5 Ottobre 2026 · admin
La paracentesi è la procedura con cui si inserisce un ago o un catetere nella cavità peritoneale, attraverso la parete addominale, per prelevare liquido ascitico a scopo diagnostico o per evacuarlo a scopo terapeutico. È una delle manovre più eseguite in medicina interna e in epatologia, perché l’ascite è la complicanza più frequente della cirrosi epatica scompensata e perché ogni paziente cirrotico con ascite ricoverato deve essere valutato per la peritonite batterica spontanea. Al Concorso SSM la paracentesi compare in domande sul gradiente sieroascitico di albumina, sui criteri della peritonite batterica spontanea e sulla gestione della paracentesi evacuativa con albumina.
Che cos’è la paracentesi
Il peritoneo contiene normalmente una minima quantità di liquido. L’ascite si forma quando si alterano le forze che regolano gli scambi fra capillari e cavità: nella cirrosi il ruolo principale è dell’ipertensione portale sinusoidale, associata alla vasodilatazione splancnica e alla ritenzione renale di sodio; in altre condizioni prevalgono l’infiammazione peritoneale, l’infiltrazione neoplastica o la perdita di proteine. La paracentesi permette di analizzare il liquido per capire quale meccanismo è in gioco e, in modalità evacuativa, di rimuovere grandi volumi quando l’ascite è tesa o refrattaria.
Si distinguono quindi una paracentesi diagnostica, che preleva un volume limitato per le analisi, e una paracentesi evacuativa o di grande volume, che rimuove diversi litri in un’unica seduta e richiede attenzione alla volemia.
Indicazioni alla paracentesi
La paracentesi diagnostica è indicata in ogni ascite di nuova insorgenza, in ogni paziente con ascite ricoverato in ospedale, indipendentemente dal motivo del ricovero, e in ogni paziente con ascite che presenta segni o sintomi potenzialmente legati a infezione: febbre, dolore addominale, encefalopatia, peggioramento della funzione renale, sanguinamento gastrointestinale, leucocitosi o acidosi inspiegate. La peritonite batterica spontanea può essere infatti paucisintomatica o del tutto silente, e un ritardo diagnostico peggiora la prognosi.
La paracentesi evacuativa è indicata nell’ascite tesa che provoca dispnea, dolore o sazietà precoce, e nell’ascite refrattaria che non risponde alla restrizione di sodio e ai diuretici o non li tollera. In questi casi rappresenta il trattamento di prima linea, eventualmente in alternativa allo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare nei pazienti selezionati.
Controindicazioni
Le controindicazioni sono poche. La coagulopatia tipica del cirrotico, con INR allungato o piastrine ridotte, non è di per sé una controindicazione e non richiede di regola la correzione preventiva con plasma o piastrine, perché il rischio emorragico della procedura è basso. Fa eccezione la coagulazione intravascolare disseminata clinicamente evidente o la fibrinolisi primaria. Controindicazioni relative sono la gravidanza, l’occlusione intestinale con anse distese, le cicatrici chirurgiche nella sede scelta, la vescica distesa da svuotare prima e le infezioni della parete addominale. L’ecografia è utile per scegliere una sede sicura nei pazienti obesi, con ascite scarsa o saccata o con aderenze.
Tecnica in sintesi
Il paziente è supino, eventualmente con leggera rotazione verso il lato della puntura. La sede più usata è il quadrante inferiore sinistro, lateralmente al muscolo retto, a una distanza di sicurezza dalla spina iliaca anteriore superiore, dove la parete è sottile e il liquido abbondante; un’alternativa è la linea mediana sotto l’ombelico, nella linea alba poco vascolarizzata. Bisogna evitare i vasi epigastrici inferiori, che decorrono lungo il margine laterale del retto, le cicatrici e le vene collaterali visibili. Dopo disinfezione e anestesia locale si introduce l’ago con la tecnica a Z, spostando la cute prima di avanzare, così che al termine il tragitto si chiuda e si riduca la perdita di liquido.
Per la diagnostica si raccolgono campioni per conta cellulare con formula, albumina, proteine totali, Gram e coltura, inoculando il liquido direttamente al letto del paziente in flaconi da emocoltura, perché questo aumenta la resa colturale. In casi selezionati si aggiungono citologia, amilasi, trigliceridi, glucosio, LDH e ricerca di micobatteri. Nella paracentesi evacuativa si collega l’ago o il catetere a un sistema di raccolta e si drena il volume necessario.
Complicanze della paracentesi
Le complicanze sono rare. Le più frequenti sono la perdita persistente di liquido dal punto di inserzione, soprattutto nell’ascite tesa, e l’ematoma di parete. Più rare sono l’emoperitoneo da lesione dei vasi epigastrici inferiori o di varici della parete, la perforazione intestinale con peritonite secondaria e l’infezione. Nella paracentesi di grande volume il rischio specifico è la disfunzione circolatoria post-paracentesi: la rimozione rapida di molto liquido accentua la vasodilatazione arteriosa, attiva i sistemi vasocostrittori, favorisce iponatriemia, danno renale e sindrome epatorenale e peggiora la sopravvivenza. Si previene infondendo albumina in rapporto al volume rimosso quando si evacuano grandi volumi.
Interpretazione dei risultati
Il parametro più utile è il gradiente sieroascitico di albumina, ottenuto sottraendo l’albumina del liquido ascitico da quella sierica misurata lo stesso giorno. Un gradiente pari o superiore a 1,1 g/dL indica ipertensione portale: cirrosi, epatite alcolica, scompenso cardiaco destro, sindrome di Budd-Chiari, metastasi epatiche massive. Un gradiente inferiore indica un’ascite non portale: carcinosi peritoneale, tubercolosi peritoneale, ascite pancreatica, sindrome nefrosica. Le proteine totali del liquido aggiungono informazione: proteine basse con gradiente alto suggeriscono cirrosi, mentre proteine più alte con gradiente alto orientano verso cause cardiache o post-sinusoidali. Proteine molto basse nell’ascite cirrotica identificano inoltre i pazienti a maggior rischio di peritonite batterica spontanea.
La peritonite batterica spontanea si diagnostica quando i neutrofili nel liquido ascitico raggiungono o superano 250 per millimetro cubo in assenza di una causa chirurgica intra-addominale, anche con coltura negativa: la terapia antibiotica va iniziata subito, insieme all’albumina nei pazienti a rischio di danno renale. Una coltura positiva con neutrofili sotto soglia definisce la batterascite. La peritonite secondaria, da perforazione o ascesso, va sospettata quando la coltura è polimicrobica, il glucosio è basso, le proteine e l’LDH sono elevate: richiede imaging e valutazione chirurgica. Un liquido lattescente con trigliceridi elevati indica ascite chilosa; un liquido ematico può derivare da neoplasia, trauma o puntura traumatica.
Il follow-up del liquido ascitico ha un ruolo preciso. Nella peritonite batterica spontanea una seconda paracentesi dopo alcuni giorni di terapia è utile se la risposta clinica non è chiara, perché una mancata riduzione dei neutrofili suggerisce resistenza antibiotica o una peritonite secondaria non riconosciuta. Dopo un episodio di peritonite spontanea è indicata la profilassi antibiotica secondaria a lungo termine, mentre la profilassi primaria si riserva ai pazienti ad alto rischio, ad esempio con proteine del liquido molto basse e funzione epatica o renale compromessa, e ai cirrotici con emorragia digestiva in atto. Infine, ogni ascite che non si spiega con la cirrosi merita una ricerca attiva di causa neoplastica, cardiaca o infettiva.
Errori tipici
Gli errori più comuni sono non eseguire la paracentesi diagnostica nel cirrotico con ascite che si ricovera o peggiora; correggere di routine INR e piastrine prima della procedura; pungere sulla linea dei vasi epigastrici o su una cicatrice; inviare il liquido per coltura solo in provetta, riducendo la resa; dimenticare l’albumina nella paracentesi di grande volume; scambiare una peritonite secondaria per una spontanea, con il rischio di trattare con soli antibiotici una perforazione che richiede chirurgia.
Come cade la paracentesi al concorso SSM
Al concorso le domande sulla paracentesi tipicamente forniscono i dati del liquido ascitico e chiedono la diagnosi: gradiente alto e proteine basse indicano cirrosi, gradiente basso indica carcinosi o tubercolosi, neutrofili sopra soglia indicano peritonite batterica spontanea. Frequenti anche le domande su quando eseguire la paracentesi diagnostica, sulla necessità di albumina dopo un’evacuazione abbondante, sulla sede corretta di puntura e sulla gestione della coagulopatia del cirrotico. Esercitarsi su casi realistici con la spiegazione delle risposte è il modo più efficace per consolidarle: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia includono quesiti di questo genere.
In sintesi
La paracentesi preleva liquido ascitico a scopo diagnostico o evacuativo ed è indicata in ogni ascite di nuova insorgenza, in ogni cirrotico con ascite ricoverato o che peggiora e nell’ascite tesa o refrattaria. La coagulopatia del cirrotico non va corretta di routine. Il gradiente sieroascitico di albumina distingue ascite portale e non portale; i neutrofili oltre soglia definiscono la peritonite batterica spontanea. Nella paracentesi di grande volume l’albumina previene la disfunzione circolatoria e il danno renale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.