pH impedenziometria: indicazioni e interpretazione
5 Ottobre 2026 · admin
La pH impedenziometria delle 24 ore è l’esame che registra in modo continuo il reflusso del contenuto gastrico nell’esofago, distinguendo il reflusso acido da quello debolmente acido o non acido e collegando gli episodi ai sintomi del paziente. È lo strumento più completo per documentare la malattia da reflusso quando l’endoscopia non basta, e diventa indispensabile prima di una chirurgia antireflusso o quando i sintomi persistono nonostante la terapia. Al Concorso SSM serve soprattutto sapere quando richiederla, in che condizioni eseguirla e come leggerne i risultati principali.
Che cos’è la pH impedenziometria
L’esame combina due tecniche su un unico catetere sottile, introdotto per via nasale e lasciato in sede per circa un giorno. La pH-metria misura l’acidità nell’esofago distale tramite un sensore posto poco sopra lo sfintere esofageo inferiore: un episodio di reflusso acido si riconosce come una caduta del pH sotto una soglia definita. L’impedenziometria misura invece la resistenza elettrica fra coppie di elettrodi distribuite lungo il catetere: il liquido conduce bene la corrente e abbassa l’impedenza, l’aria la alza. Grazie a più canali in sequenza, si capisce se il materiale si muove dallo stomaco verso l’alto (reflusso) o dall’alto verso il basso (deglutizione), quanto in alto arriva e se è liquido, gassoso o misto.
La combinazione è importante perché la sola pH-metria vede solo i reflussi acidi. Nei pazienti in terapia con inibitori di pompa protonica, nel lattante dopo il pasto o in chi ha sintomi da rigurgito, molti episodi sono debolmente acidi o non acidi e sfuggono alla pH-metria tradizionale. L’impedenza li rende visibili.
Principio e parametri misurati
Il parametro centrale è il tempo di esposizione acida, cioè la percentuale del tempo totale di registrazione in cui il pH esofageo resta sotto la soglia: è l’indicatore più robusto della presenza di reflusso patologico. Il secondo parametro è il numero totale di episodi di reflusso rilevati dall’impedenza, acidi e non acidi. Il terzo è l’associazione sintomo-reflusso, che si calcola grazie a un pulsante del registratore o a un diario in cui il paziente segna i sintomi: indici come il symptom index (SI) e la probabilità di associazione sintomatica (SAP) esprimono quanto i sintomi coincidono con gli episodi di reflusso.
Altri parametri più recenti sono l’impedenza basale notturna media, che riflette l’integrità della mucosa esofagea e tende a ridursi quando la mucosa è danneggiata dal reflusso cronico, e l’indice di onde peristaltiche post-reflusso indotte dalla deglutizione, che valuta la capacità dell’esofago di ripulirsi. Il consenso di Lione ha sistematizzato l’interpretazione di questi dati, distinguendo valori che confermano, escludono o lasciano incerta la diagnosi di malattia da reflusso.
Indicazioni della pH impedenziometria
L’indicazione principale riguarda i pazienti con sintomi tipici o atipici di reflusso gastroesofageo e gastroscopia senza esofagite significativa, nei quali bisogna capire se il reflusso c’è davvero. In presenza di esofagite severa o di esofago di Barrett, la diagnosi di malattia da reflusso è già confermata dall’endoscopia e il monitoraggio non serve a quello scopo.
Altre indicazioni sono: la valutazione preoperatoria prima della fundoplicatio, per documentare oggettivamente il reflusso (insieme alla manometria); i sintomi refrattari alla terapia con inibitori di pompa protonica, per distinguere fra reflusso persistente, ipersensibilità esofagea al reflusso e pirosi funzionale; le manifestazioni extraesofagee come tosse cronica, raucedine, laringite posteriore o asma di difficile controllo, quando si sospetta un ruolo del reflusso; il sospetto di sindrome da ruminazione o di eruttazione sopragastrica, che l’impedenza aiuta a riconoscere; i sintomi persistenti dopo chirurgia antireflusso. In ambito pediatrico è utile soprattutto quando il quadro è atipico, per esempio apnee o sintomi respiratori, perché nel lattante molti reflussi sono post-prandiali e non acidi.
Controindicazioni
Le controindicazioni sono simili a quelle della manometria: ostruzioni o stenosi non studiate del naso, della faringe o dell’esofago, varici esofagee ad alto rischio, coagulopatia grave, recente chirurgia dell’esofago o dello stomaco, alcune malformazioni del massiccio facciale e il paziente che non riesce a tollerare il catetere. Per chi non tollera la sonda nasale esiste la capsula pH-metrica wireless, fissata endoscopicamente alla mucosa, che misura solo il pH ma permette registrazioni più lunghe; non misura l’impedenza.
Tecnica in sintesi
Il primo passaggio è decidere se eseguire l’esame in terapia o fuori terapia. Per confermare o escludere la malattia da reflusso in un paziente con diagnosi incerta, l’esame si fa dopo aver sospeso gli inibitori di pompa protonica per un periodo adeguato, in genere alcuni giorni, secondo le indicazioni del centro. Per capire perché un paziente con diagnosi già certa ha sintomi persistenti, l’esame si fa in corso di terapia. Si sospendono anche procinetici e antiacidi secondo protocollo.
Prima del posizionamento si individua lo sfintere esofageo inferiore, idealmente con la manometria, perché il sensore pH va collocato a una distanza standard sopra il suo margine superiore. Il catetere viene introdotto per via nasale e collegato a un registratore portatile. Il paziente torna a casa e conduce una giornata il più possibile normale, mangiando i suoi pasti abituali, e annota sul diario o con i tasti del registratore i sintomi, i pasti e le ore passate sdraiato. Dopo circa un giorno torna per la rimozione e i dati vengono analizzati dal software e rivisti manualmente dallo specialista, escludendo i periodi dei pasti.
Complicanze
L’esame è sicuro. I disturbi più comuni sono fastidio nasale e faringeo, rinorrea, lieve sanguinamento dal naso, senso di corpo estraneo che può ridurre l’appetito. Il problema più frequente è di tipo metodologico: il paziente, infastidito dalla sonda, mangia meno, evita i cibi che gli provocano sintomi o resta più tempo a riposo, rendendo la registrazione meno rappresentativa della sua vita reale e riducendo il numero di reflussi registrati. Raramente il catetere viene dislocato o rimosso dal paziente prima del termine.
Interpretazione dei risultati
La lettura procede per livelli. Il primo è l’esposizione acida: un valore chiaramente elevato conferma la malattia da reflusso, un valore chiaramente basso la rende improbabile, una zona intermedia è inconclusiva e richiede elementi aggiuntivi come il numero di reflussi, l’impedenza basale notturna o i reperti endoscopici. Le soglie esatte sono definite dai consensi internazionali e possono essere aggiornate: allo studente interessa capire la logica dei tre esiti, non memorizzare numeri isolati.
Il secondo livello è la correlazione fra sintomi e reflusso, che porta alla classificazione dei pazienti con endoscopia normale. Se l’esposizione acida è aumentata si parla di malattia da reflusso non erosiva. Se l’esposizione è normale ma i sintomi sono strettamente associati agli episodi di reflusso si parla di ipersensibilità al reflusso. Se l’esposizione è normale e i sintomi non sono associati agli episodi si parla di pirosi funzionale, un disturbo dell’interazione intestino-cervello in cui la terapia antisecretiva intensificata non ha senso e la chirurgia è controindicata. Il terzo livello riguarda la natura degli episodi: una prevalenza di reflussi non acidi in terapia suggerisce che i sintomi residui non dipendono dall’acidità.
Errori tipici da evitare
L’errore più frequente è eseguire l’esame in terapia quando lo scopo è diagnosticare la malattia da reflusso: gli inibitori di pompa protonica riducono l’acidità e possono normalizzare l’esposizione acida, producendo un falso negativo. Il secondo è richiederlo in un paziente con esofagite severa o Barrett, dove la diagnosi è già certa. Il terzo è proporre una fundoplicatio senza documentazione oggettiva del reflusso o senza manometria. Il quarto è non distinguere la pirosi funzionale dalla malattia da reflusso, con il rischio di escalation terapeutica inutile o di interventi chirurgici destinati al fallimento.
Un errore di metodo è trascurare il diario dei sintomi: senza indicazioni accurate da parte del paziente l’associazione sintomo-reflusso non è calcolabile. Infine, in un paziente con disfagia, la gastroscopia viene sempre prima, così come nei sintomi d’allarme quali calo ponderale, anemia o sanguinamento.
Come cade la pH impedenziometria al concorso
Le domande d’esame sulla pH impedenziometria seguono alcuni schemi. Il più comune è il paziente con pirosi tipica, endoscopia negativa e risposta incompleta agli inibitori di pompa: la risposta corretta è il monitoraggio del reflusso, con la precisazione su terapia sospesa o in corso a seconda dello scopo. Un secondo schema è la valutazione prima della chirurgia antireflusso, dove servono pH impedenziometria e manometria. Un terzo schema riguarda la distinzione fra malattia non erosiva, ipersensibilità al reflusso e pirosi funzionale sulla base di esposizione acida e associazione con i sintomi. Può comparire anche il vantaggio dell’impedenza rispetto alla pH-metria classica, cioè il riconoscimento dei reflussi non acidi.
Per esercitarsi su casi clinici costruiti come quelli d’esame, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la spiegazione dettagliata di ogni risposta. In parallelo è utile ripassare gli inibitori di pompa protonica e l’ernia iatale, che spesso accompagnano questi quesiti.
In sintesi
La pH impedenziometria registra per circa un giorno il reflusso nell’esofago, combinando la misura dell’acidità con quella dell’impedenza, che rivela anche i reflussi debolmente acidi e non acidi. I parametri chiave sono il tempo di esposizione acida, il numero di episodi e l’associazione fra sintomi e reflusso. È indicata quando l’endoscopia non conferma la malattia da reflusso, prima della chirurgia antireflusso, nei sintomi refrattari e nelle manifestazioni extraesofagee. Si esegue fuori terapia per fare diagnosi e in terapia per capire i sintomi persistenti. Permette di distinguere malattia non erosiva, ipersensibilità al reflusso e pirosi funzionale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.