Toracentesi: tecnica, criteri di Light e complicanze
5 Ottobre 2026 · admin
La toracentesi è la procedura con cui si introduce un ago o un piccolo catetere nel cavo pleurico, attraverso la parete toracica, per aspirare liquido a scopo diagnostico o evacuativo. È il passaggio fondamentale nello studio di ogni versamento pleurico di nuova insorgenza senza una causa evidente, e allo stesso tempo una manovra terapeutica che può dare un sollievo immediato al paziente dispnoico. Al Concorso SSM la toracentesi viene interrogata soprattutto attraverso l’analisi del liquido pleurico, a partire dalla distinzione fra trasudato ed essudato, e attraverso le complicanze che un medico deve saper riconoscere subito dopo la manovra.
Che cos’è la toracentesi
Lo spazio pleurico è una cavità virtuale fra pleura parietale e viscerale, che contiene normalmente pochi millilitri di liquido con funzione lubrificante. Un versamento si forma quando l’equilibrio fra produzione e riassorbimento si altera: per aumento della pressione idrostatica, come nello scompenso cardiaco, per riduzione della pressione oncotica, come nell’ipoalbuminemia, oppure per aumento della permeabilità capillare e ridotto drenaggio linfatico, come nelle infezioni e nelle neoplasie. Il primo meccanismo produce trasudati, il secondo gruppo essudati.
La toracentesi diagnostica preleva una quantità limitata di liquido per le analisi; quella evacuativa ne rimuove volumi maggiori per ridurre la dispnea. La procedura si distingue dal drenaggio toracico, in cui si posiziona un tubo che resta in sede per giorni, indicato ad esempio nell’empiema, nell’emotorace e nello pneumotorace di dimensioni significative.
Indicazioni
La toracentesi diagnostica è indicata in ogni versamento di nuova insorgenza e di entità sufficiente per essere aspirato in sicurezza, quando la causa non è ovvia. Fa eccezione il paziente con scompenso cardiaco noto e versamenti bilaterali simmetrici, senza febbre né dolore toracico: in questo caso si tratta prima lo scompenso e si punge solo se il versamento non risponde, è asimmetrico o si accompagna a sintomi atipici. Nel versamento parapneumonico la toracentesi è essenziale per decidere se basta l’antibiotico o se serve il drenaggio.
La toracentesi evacuativa è indicata nei versamenti voluminosi che causano dispnea, in particolare nei versamenti neoplastici, nei quali la rapidità con cui il liquido si riforma orienta verso soluzioni definitive come la pleurodesi o i cateteri pleurici tunnellizzati.
Controindicazioni
Non esistono controindicazioni assolute nel paziente con versamento sintomatico e importante. Le controindicazioni relative comprendono la coagulopatia o piastrinopenia rilevanti, la terapia anticoagulante non sospendibile, un versamento di minima entità difficilmente raggiungibile, l’infezione cutanea nella sede di puntura, la ventilazione meccanica a pressione positiva, che aumenta il rischio di pneumotorace, e l’impossibilità del paziente di collaborare e restare fermo. La guida ecografica riduce sensibilmente il rischio in tutte queste situazioni ed è oggi considerata lo standard.
Come si esegue la toracentesi: tecnica in sintesi
Il paziente è seduto, leggermente inclinato in avanti con le braccia appoggiate a un piano; chi non può sedersi viene punto in decubito laterale o supino sulla linea ascellare media. Con l’ecografia si individuano il versamento, la profondità, il diaframma e la sede più sicura, in genere posteriormente lungo la linea scapolare o ascellare posteriore, qualche spazio intercostale sotto il limite superiore dell’ottusità ma sopra il diaframma.
Dopo disinfezione e anestesia locale fino alla pleura parietale, l’ago si introduce sul margine superiore della costa inferiore, per evitare il fascio vascolo-nervoso intercostale che decorre sotto il margine inferiore di ciascuna costa. Il liquido viene aspirato e distribuito in provette per chimica, citologia, microbiologia, pH in siringa eparinata senza aria e, se indicato, colture per micobatteri. Nella toracentesi evacuativa si limita il volume rimosso in una sola seduta e si interrompe la procedura se compaiono tosse insistente, dolore toracico o senso di costrizione, segnali che precedono l’edema da riespansione.
Complicanze
La complicanza più frequente e più interrogata è lo pneumotorace, da puntura del polmone o da ingresso di aria attraverso l’ago; un controllo ecografico o una radiografia del torace dopo la procedura è indicato se compaiono sintomi, se si è aspirata aria o in pazienti ventilati. Altre complicanze sono il dolore, la reazione vasovagale con bradicardia e ipotensione, l’emotorace da lesione dei vasi intercostali, la lesione di fegato o milza per puntura troppo bassa, l’infezione del cavo pleurico e l’edema polmonare da riespansione, raro ma potenzialmente grave, favorito da evacuazioni rapide e voluminose di polmoni collassati da tempo.
Interpretazione dei risultati
Il primo passo è distinguere trasudato ed essudato. I criteri di Light definiscono essudato un liquido che soddisfa almeno uno fra: rapporto proteine pleuriche su proteine sieriche superiore a 0,5, rapporto della lattato deidrogenasi pleurica su quella sierica superiore a 0,6, LDH pleurica superiore ai due terzi del limite superiore normale del siero. Sono criteri molto sensibili per l’essudato, ma possono classificare come essudati alcuni trasudati di pazienti in terapia diuretica: in questi casi il gradiente fra albumina sierica e pleurica aiuta a riconoscere il trasudato.
I trasudati derivano soprattutto da scompenso cardiaco, cirrosi con idrotorace epatico e sindrome nefrosica. Gli essudati comprendono versamenti parapneumonici ed empiema, neoplasie primitive e metastatiche, tubercolosi, embolia polmonare, malattie autoimmuni, pancreatite e cause post-chirurgiche. L’aspetto aiuta: pus franco definisce l’empiema, liquido lattescente fa pensare al chilotorace con trigliceridi elevati, liquido ematico a neoplasia, trauma o embolia, e un ematocrito pleurico vicino a quello del sangue indica emotorace.
Nel versamento parapneumonico pH basso, glucosio basso e LDH alta indicano un versamento complicato che richiede drenaggio, così come un Gram o una coltura positivi. Un glucosio molto basso si osserva anche nell’artrite reumatoide e nella tubercolosi; la prevalenza linfocitaria orienta verso tubercolosi, linfomi e neoplasie; l’adenosina deaminasi elevata sostiene la tubercolosi pleurica in contesti appropriati; l’amilasi elevata suggerisce pancreatite o rottura esofagea. La citologia può confermare la neoplasia, ma una citologia negativa non la esclude, e nel mesotelioma spesso è necessaria la biopsia pleurica.
Alcuni esami aggiuntivi vanno richiesti solo con un sospetto preciso. Il dosaggio dei trigliceridi serve se il liquido è lattescente; l’ematocrito pleurico se è francamente ematico; l’amilasi se si sospetta una pancreatite o una rottura esofagea; i marcatori e la citologia ripetuta se il quadro è suggestivo di neoplasia. Nel versamento linfocitario di un paziente giovane proveniente da aree ad alta endemia, la combinazione di adenosina deaminasi, coltura per micobatteri e, quando necessario, biopsia pleurica permette di arrivare alla diagnosi di tubercolosi. Quando la toracentesi non chiarisce la causa, il passo successivo è la TC del torace con mezzo di contrasto e, nei casi selezionati, la toracoscopia, che consente di vedere la pleura e di eseguire biopsie mirate.
Errori tipici
Gli errori più comuni sono pungere alla cieca un versamento piccolo o saccato, invece di usare l’ecografia; inserire l’ago sotto la costa, rischiando il fascio intercostale; rimuovere grandi volumi troppo in fretta; mandare il campione per il pH esposto all’aria o in provetta comune; non dosare contemporaneamente proteine ed LDH nel siero, rendendo impossibile applicare i criteri di Light; pungere i versamenti bilaterali tipici di uno scompenso senza averlo prima trattato; considerare risolutiva una citologia negativa nel sospetto di neoplasia.
Come cade la toracentesi al concorso SSM
Al concorso le domande sulla toracentesi chiedono spesso di applicare i criteri di Light a valori forniti, di riconoscere il versamento parapneumonico complicato dai parametri biochimici, di collegare un glucosio pleurico molto basso all’artrite reumatoide o alla tubercolosi, di identificare chilotorace ed emotorace e di indicare la complicanza più frequente della manovra o la sede corretta di inserzione dell’ago. Sono domande in cui i dettagli fanno la differenza, e la pratica su casi commentati aiuta a non cadere nei distrattori: la Piattaforma Accademia offre simulazioni commentate con questi scenari.
In sintesi
La toracentesi aspira liquido dal cavo pleurico a scopo diagnostico o evacuativo. Si esegue preferibilmente sotto guida ecografica, sul margine superiore della costa, limitando i volumi evacuati. Le complicanze principali sono pneumotorace, reazione vasovagale, emotorace ed edema da riespansione. L’interpretazione parte dai criteri di Light per distinguere trasudato ed essudato, prosegue con pH, glucosio, cellule, colture e citologia, e permette di decidere se un versamento parapneumonico va drenato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.