Dacriocistite: cause, clinica, terapia e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La dacriocistite è l’infiammazione, quasi sempre di natura infettiva, del sacco lacrimale. È un argomento che sembra di nicchia ma che al Concorso SSM torna con una certa regolarità, perché permette di verificare se il candidato conosce l’anatomia delle vie lacrimali, sa distinguere una tumefazione del canto mediale da una cellulite orbitaria e ricorda quali manovre sono controindicate nella fase acuta. In questa scheda la trattiamo con il taglio del manuale: definizione, cause, quadro clinico, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è la dacriocistite
Per capire la dacriocistite bisogna partire dal percorso delle lacrime. Il film lacrimale viene drenato dai puntini lacrimali superiore e inferiore, passa nei canalicoli, confluisce nel canalicolo comune e raggiunge il sacco lacrimale, alloggiato nella fossa lacrimale ossea, dietro il tendine cantale mediale. Dal sacco le lacrime scendono attraverso il dotto nasolacrimale fino al meato nasale inferiore, dove sbocca la valvola di Hasner.
Quando il dotto nasolacrimale si ostruisce, le lacrime ristagnano nel sacco, che si trasforma in una cavità chiusa e colonizzabile dai batteri. Ne deriva l’infiammazione del sacco, cioè la dacriocistite. Il concetto chiave da fissare è proprio questo: la dacriocistite è quasi sempre la conseguenza di un’ostruzione distale al sacco, non una malattia primitiva della mucosa. Si distinguono una forma acuta, una forma cronica e una forma congenita del neonato, che hanno storia naturale e gestione differenti.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Nell’adulto la causa più frequente è l’ostruzione primaria acquisita del dotto nasolacrimale, un processo infiammatorio e fibrotico idiopatico che colpisce soprattutto donne di mezza età e anziane, probabilmente anche per la conformazione più stretta del canale osseo. Accanto a questa forma esistono ostruzioni secondarie: traumi naso-orbitari ed etmoidali, esiti di chirurgia endoscopica dei seni paranasali o di rinoplastica, sinusiti croniche, calcoli lacrimali (dacrioliti), malattie granulomatose come la sarcoidosi e la granulomatosi con poliangioite, e più raramente neoplasie del sacco o delle cavità nasali.
Gli agenti coinvolti nella forma acuta sono in prevalenza Gram positivi, in particolare Staphylococcus aureus e streptococchi; nelle forme croniche e nei pazienti fragili aumenta il ruolo dei Gram negativi. Nel bambino va ricordato anche Haemophilus influenzae. La stasi è il motore della malattia: finché il sacco non si svuota, l’infezione tende a recidivare, e per questo la sola terapia antibiotica raramente è risolutiva nel lungo periodo.
La forma congenita dipende invece dalla mancata canalizzazione della porzione terminale del dotto, a livello della valvola di Hasner. È una condizione frequente nel neonato e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro il primo anno di vita. Una variante particolare è il dacriocistocele neonatale, in cui il sacco disteso appare come una tumefazione bluastra sotto il canto mediale già alla nascita.
Quadro clinico della forma acuta, cronica e congenita
La dacriocistite acuta si presenta con una tumefazione dolente, calda e arrossata localizzata nel canto mediale, al di sotto del tendine cantale mediale. Spesso il paziente riferisce nelle settimane precedenti una lacrimazione persistente (epifora) da un solo occhio. La pressione sul sacco può far refluire materiale purulento dai puntini lacrimali, segno molto suggestivo. Possono associarsi febbre, malessere ed edema palpebrale che si estende alla palpebra inferiore e alla guancia.
Se non trattata, la raccolta può evolvere in ascesso del sacco, fistolizzare alla cute oppure diffondersi ai tessuti circostanti, dando una cellulite preseptale e, più raramente, una cellulite orbitaria, con dolore ai movimenti oculari, proptosi, riduzione della motilità e calo del visus. In casi eccezionali l’infezione può estendersi fino al seno cavernoso.
La forma cronica è più subdola: epifora costante, secrezione mucosa o mucopurulenta, congiuntivite unilaterale recidivante che non risponde alle terapie topiche, a volte una tumefazione non dolente del sacco (mucocele). Questo quadro va sospettato ogni volta che una congiuntivite monolaterale continua a ripresentarsi nonostante cicli corretti di antibiotico.
Nel neonato l’ostruzione congenita si manifesta con occhio “umido”, ciglia incrostate al risveglio e secrezione al canto mediale, in assenza di arrossamento importante della congiuntiva. Questo dettaglio aiuta a distinguere il quadro da una congiuntivite neonatale, che invece ha una congiuntiva intensamente iperemica e un’eziologia diversa. Se compaiono tumefazione arrossata e febbre, si parla di dacriocistite neonatale acuta, che richiede terapia sistemica tempestiva.
Diagnosi della dacriocistite
La diagnosi della dacriocistite acuta è essenzialmente clinica: sede della tumefazione, rapporto con il tendine cantale mediale, reflusso purulento alla compressione e storia di epifora. L’eventuale secrezione va inviata per esame colturale e antibiogramma, utile soprattutto nelle recidive o nei pazienti che non migliorano.
Un punto da ricordare: in fase acuta non si eseguono sondaggio né lavaggio delle vie lacrimali, perché sono dolorosi e possono diffondere l’infezione. Le indagini sulla pervietà del sistema si eseguono a infiammazione spenta: lavaggio con soluzione fisiologica attraverso il puntino lacrimale (se il liquido refluisce dal puntino opposto, l’ostruzione è distale al canalicolo comune), test alla fluoresceina con valutazione della comparsa del colorante nel naso, dacriocistografia con contrasto e, in casi selezionati, dacrioscintigrafia.
La TC delle orbite e dei seni paranasali è indicata quando si sospetta una cellulite orbitaria, un ascesso, una patologia sinusale o una neoplasia. Alcuni campanelli d’allarme devono far pensare a un tumore del sacco: massa dura che si estende al di sopra del tendine cantale mediale, lacrime ematiche, epistassi, linfoadenopatia regionale, assenza di risposta alla terapia. In questi casi la biopsia è obbligatoria, anche durante l’intervento chirurgico.
Terapia: dalla fase acuta alla dacriocistorinostomia
La terapia della fase acuta si basa sugli antibiotici per via sistemica, perché i colliri da soli non raggiungono concentrazioni adeguate nel sacco. Nell’adulto con quadro localizzato si usa comunemente un antibiotico orale attivo sugli stafilococchi e sugli streptococchi, come l’amoxicillina associata ad acido clavulanico, con alternative per i pazienti allergici scelte in base al contesto e all’antibiogramma. Nelle forme con cellulite preseptale estesa, sospetta cellulite orbitaria, febbre importante o pazienti immunodepressi si passa alla via endovenosa e al ricovero. Impacchi caldi e analgesici completano il trattamento. Se si forma un ascesso fluttuante e superficiale, si può procedere a incisione e drenaggio.
Superata la fase acuta resta però il problema di fondo: il dotto è chiuso. La terapia definitiva è chirurgica e consiste nella dacriocistorinostomia (DCR), che crea una nuova comunicazione tra il sacco lacrimale e la cavità nasale, bypassando il dotto ostruito. Può essere eseguita per via esterna, con un’incisione cutanea al canto mediale, oppure per via endoscopica endonasale. L’intervento si programma “a freddo”, dopo la risoluzione dell’infezione, e riduce in modo netto le recidive.
Nella forma congenita l’approccio è più conservativo: igiene palpebrale e massaggio del sacco (manovra di Crigler) per aumentare la pressione idrostatica e favorire l’apertura della valvola di Hasner. Se l’ostruzione persiste oltre il primo anno, si esegue il sondaggio delle vie lacrimali, eventualmente con intubazione con silicone; la DCR nel bambino è riservata ai casi refrattari. Il dacriocistocele va gestito con maggiore rapidità, perché può infettarsi e, se bilaterale o con estensione endonasale, compromettere la respirazione nasale del neonato.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La diagnosi differenziale della dacriocistite comprende diverse condizioni del canto mediale e delle palpebre. La cellulite preseptale da altre cause è la prima da considerare: l’edema è palpebrale diffuso e manca il reflusso purulento dai puntini. La cellulite orbitaria, spesso secondaria a etmoidite, si riconosce per proptosi, oftalmoplegia dolorosa e calo visivo. L’etmoidite acuta stessa può dare tumefazione mediale, ma il dolore è più alto e si associa a sintomi nasali. Il calazio e l’orzaiolo sono lesioni palpebrali, non del sacco. La canalicolite, spesso da Actinomyces, interessa il canalicolo e non il sacco: il puntino è dilatato e sporgente, e alla spremitura escono concrezioni granulose. Vanno poi ricordati la cisti dermoide, il mucocele etmoidale e le neoplasie del sacco.
Tra gli errori tipici, il primo è sondare o lavare le vie lacrimali in piena infezione. Il secondo è trattare una dacriocistite acuta solo con un collirio antibiotico. Il terzo è considerare guarito il paziente al termine della terapia medica, dimenticando che senza DCR l’ostruzione resta e la recidiva è probabile. Il quarto è non riconoscere i segni della cellulite orbitaria, che cambia setting e urgenza. Infine, una tumefazione sopra il tendine cantale mediale o lacrime ematiche non vanno mai etichettate come semplice infezione: vanno studiate per escludere un tumore. Nel neonato, invece, l’errore opposto è correre al sondaggio nei primi mesi, quando la storia naturale è spesso favorevole.
Come cade la dacriocistite al concorso SSM
Al concorso la dacriocistite compare di solito come caso clinico breve. Lo schema tipico è quello di una donna di mezza età con epifora cronica monolaterale che sviluppa una tumefazione dolente, arrossata, sotto il canto mediale, con pus che esce dai puntini lacrimali alla pressione. Le domande più probabili riguardano la sede anatomica coinvolta (il sacco lacrimale), il meccanismo (ostruzione del dotto nasolacrimale), la terapia iniziale (antibiotico sistemico) e il trattamento definitivo (dacriocistorinostomia). Un distrattore classico è il lavaggio delle vie lacrimali proposto come primo passo in fase acuta: va scartato.
Un’altra variante riguarda il neonato con lacrimazione e secrezione da un occhio senza congiuntivite importante: la risposta corretta privilegia il massaggio del sacco e l’attesa, con sondaggio solo se persiste. Più raramente si chiede di distinguere la dacriocistite dalla canalicolite o di riconoscere i segni d’allarme di una neoplasia del sacco. Per allenarsi su questo tipo di quesiti è utile lavorare su casi realistici: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa sbagliata viene spiegata. Se ti interessa la disciplina anche come scelta di carriera, leggi la guida alla specializzazione in oftalmologia; per l’inquadramento generale delle prove consulta invece le prove degli anni precedenti del concorso SSM.
In sintesi
La dacriocistite è l’infiammazione del sacco lacrimale secondaria, nella grande maggioranza dei casi, all’ostruzione del dotto nasolacrimale. Nell’adulto colpisce soprattutto donne di mezza età e anziane; nel neonato deriva dall’imperforazione della valvola di Hasner e tende a risolversi da sola. La forma acuta si riconosce per la tumefazione dolente sotto il tendine cantale mediale con reflusso purulento dai puntini; quella cronica per epifora e congiuntivite monolaterale recidivante. In fase acuta si usano antibiotici sistemici e si evitano sondaggio e lavaggio; la cura definitiva è la dacriocistorinostomia. Da non dimenticare: la cellulite orbitaria come complicanza e la neoplasia del sacco come diagnosi da escludere quando la massa supera il tendine cantale o le lacrime sono ematiche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.