Granuloma anulare: clinica, istologia e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
Il granuloma anulare è una dermatosi infiammatoria benigna, di causa non definita, caratterizzata da papule color carne o eritematose che si dispongono ad anello, tipicamente sul dorso delle mani e dei piedi. È spesso asintomatico e tende a risolversi spontaneamente, ma ha due motivi per essere studiato con attenzione in vista del Concorso Nazionale SSM: l’aspetto anulare lo fa confondere facilmente con una micosi, e l’istologia granulomatosa con necrobiosi del collagene lo collega a un gruppo di malattie con cui condivide associazioni sistemiche importanti, come il diabete e le dislipidemie.
Che cos’è il granuloma anulare
Il granuloma anulare è una dermatosi granulomatosa non infettiva. Il termine descrive le due caratteristiche fondamentali: l’istologia, con un infiltrato di istiociti che circonda aree di collagene alterato, e la clinica, con lesioni che crescono in modo centrifugo formando anelli. Colpisce più spesso bambini e giovani adulti, con prevalenza nel sesso femminile, ma può comparire a qualsiasi età. La forma localizzata è la più comune, mentre le forme generalizzate si osservano più spesso negli adulti e in età più avanzata.
Il decorso della forma localizzata è benigno: una quota consistente di lesioni regredisce spontaneamente nell’arco di alcuni anni, spesso senza lasciare cicatrici, anche se le recidive, talvolta nella stessa sede, non sono rare. Le forme generalizzate tendono invece a essere più persistenti e più resistenti alle terapie.
Eziopatogenesi
La causa del granuloma anulare non è nota. L’ipotesi prevalente è quella di una reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV, mediata da linfociti T helper 1, contro un antigene non identificato presente nel derma, con attivazione dei macrofagi, rilascio di enzimi e alterazione del collagene e del tessuto elastico. Questa visione è coerente con la natura granulomatosa delle lesioni e con l’infiltrato di istiociti e linfociti; per inquadrare i diversi meccanismi immunologici è utile ripassare le reazioni di ipersensibilità.
Sono stati descritti numerosi possibili fattori scatenanti, nessuno dei quali è dimostrato come causa diretta: piccoli traumi, punture di insetto, esposizione solare, vaccinazioni, test tubercolinici, infezioni virali (fra cui HIV, epatiti, Epstein-Barr, herpes zoster, con comparsa anche su cicatrici di zoster), farmaci. Il granuloma anulare è stato associato in vari studi a diabete mellito, a dislipidemia, a malattie tiroidee e, soprattutto nelle forme generalizzate e atipiche dell’adulto anziano, a neoplasie, in particolare linfomi e tumori solidi, anche se la forza di queste associazioni è discussa. In pratica, davanti a una forma generalizzata è ragionevole un inquadramento metabolico e, nelle forme atipiche, una valutazione clinica attenta.
Quadro clinico del granuloma anulare
La forma localizzata è la più frequente: papule lisce, compatte, color carne o rosa-violaceo, che si dispongono a formare un anello di qualche centimetro di diametro, con un centro normale o lievemente iperpigmentato. Le sedi tipiche sono il dorso delle mani e delle dita, il dorso dei piedi, le caviglie, i gomiti e le ginocchia. Elemento chiave: la superficie non desquama, perché il processo è dermico e non coinvolge l’epidermide. Le lesioni sono di solito asintomatiche o lievemente pruriginose.
La forma generalizzata o disseminata si presenta con numerose papule e piccoli anelli diffusi su tronco e arti, spesso in modo simmetrico; è più frequente negli adulti, ha un decorso più cronico e una maggiore associazione con alterazioni metaboliche. La forma sottocutanea, tipica dei bambini, si manifesta con noduli profondi, duri, non dolenti, sulle gambe (soprattutto regione pretibiale), sulle mani, sul cuoio capelluto e sui glutei; può essere scambiata per noduli reumatoidi, ma i pazienti non hanno artrite reumatoide. La forma perforante presenta papule ombelicate con eliminazione transepidermica del collagene alterato, spesso sul dorso delle mani. Esistono poi varianti a chiazza (patch), eritematose e maculari, più frequenti nelle donne adulte, e forme localizzate su cute fotoesposta.
Diagnosi
Nella forma localizzata tipica la diagnosi è clinica: un anello di papule lisce, non desquamanti, sul dorso della mano di un bambino o di un giovane è un quadro molto suggestivo. Nei casi dubbi, o quando la forma è atipica o generalizzata, si esegue una biopsia cutanea. Il quadro istologico classico è il granuloma a palizzata: nel derma reticolare si osservano aree di collagene degenerato (necrobiosi) circondate da istiociti disposti radialmente come i pali di una palizzata, con linfociti e talvolta cellule giganti, e con abbondante deposito di mucina, dimostrabile con colorazioni come il blu alcian o il ferro colloidale. Esiste anche un pattern interstiziale, più sfumato, con istiociti sparsi fra le fibre collagene e mucina. La presenza di mucina è il dato che aiuta di più a distinguerlo dalla necrobiosi lipoidica e dai noduli reumatoidi.
L’esame micologico diretto delle squame, se presenti, è utile per escludere una dermatofitosi; nel granuloma anulare è negativo e, del resto, di squame non ce ne sono. Nelle forme generalizzate si consiglia un inquadramento con glicemia, emoglobina glicata, profilo lipidico e funzione tiroidea, oltre agli esami suggeriti dall’anamnesi e dalla clinica.
Terapia
Nella forma localizzata asintomatica la scelta più ragionevole è spesso l’attesa, spiegando al paziente il carattere benigno e la tendenza alla risoluzione spontanea. È un dato curioso e citato spesso che la stessa biopsia possa indurre la regressione della lesione. Se il paziente desidera un trattamento, per motivi estetici o per lesioni persistenti, le opzioni di prima linea sono i corticosteroidi topici ad alta potenza, anche in occlusione, e i corticosteroidi intralesionali, con il rischio di atrofia cutanea locale. Altre opzioni topiche sono gli inibitori della calcineurina e la crioterapia.
Le forme generalizzate sono più difficili da trattare. Si utilizzano la fototerapia (UVB a banda stretta o PUVA) e, nei casi resistenti, farmaci sistemici con evidenze limitate, spesso basate su serie di casi: idrossiclorochina, dapsone, retinoidi, combinazioni antibiotiche (rifampicina, ofloxacina, minociclina), metotrexato e, più recentemente, farmaci biologici anti-TNF e inibitori delle JAK in casi selezionati. La scelta va calibrata sul rapporto rischio-beneficio, considerando che si tratta di una malattia benigna. Correggere le eventuali alterazioni metaboliche associate fa parte della gestione.
Diagnosi differenziale
Il differenziale più frequente nella pratica e nei quiz è con la tinea corporis, la micosi da dermatofiti: anche questa è anulare, ma il bordo è desquamante, spesso vescicolare e pruriginoso, e l’esame micologico è positivo. Trattare un granuloma anulare con antifungini è un errore classico. Per approfondire le infezioni da dermatofiti si veda la scheda sulla dermatofitosi.
Altri differenziali comprendono la necrobiosi lipoidica, con placche giallo-brune atrofiche e teleangectasiche in sede pretibiale, fortemente associata al diabete e istologicamente con necrobiosi più estesa e scarsa mucina; i noduli reumatoidi, che entrano in diagnosi differenziale con la forma sottocutanea; la sarcoidosi cutanea, con granulomi epitelioidi “nudi” senza necrobiosi; il lichen planus anulare, con papule violacee lucide e strie di Wickham; l’eritema anulare centrifugo, con collaretto desquamativo interno al bordo; il lupus eritematoso cutaneo subacuto anulare; la lebbra tubercoloide, con chiazze anestetiche; la sifilide secondaria anulare. Nel bambino, una lesione anulare può anche essere confusa con l’eritema migrante della malattia di Lyme, che però è una macula eritematosa in espansione rapida dopo una puntura di zecca.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è fare diagnosi di micosi davanti a qualsiasi lesione anulare e prescrivere antifungini senza esame micologico: il granuloma anulare non desquama e non risponde agli antimicotici. Il secondo è sottoporre un bambino con forma localizzata asintomatica a terapie aggressive, quando l’attesa è una strategia valida. Il terzo è non indagare il quadro metabolico in un adulto con forma generalizzata. Il quarto è confondere la forma sottocutanea del bambino con noduli reumatoidi e avviare accertamenti reumatologici non necessari. Il quinto è confondere il granuloma anulare con la necrobiosi lipoidica: entrambi sono granulomi a palizzata, ma la necrobiosi lipoidica è giallastra, atrofica, pretibiale e molto più legata al diabete. Infine, nei quiz, ricorda che “granuloma” qui non significa infezione: non c’è un agente infettivo da cercare.
Come cade il granuloma anulare al concorso
Al Concorso SSM il granuloma anulare compare più spesso come caso clinico: un bambino o una giovane donna con uno o più anelli di papule lisce, color carne, sul dorso della mano o del piede, non pruriginosi e senza squame, già trattati senza successo con una crema antimicotica. Le domande chiedono la diagnosi, il reperto istologico tipico (granuloma a palizzata con mucina), la condotta terapeutica più appropriata (spesso l’osservazione o i corticosteroidi topici o intralesionali) o le associazioni sistemiche da indagare nelle forme generalizzate. In altri casi la domanda è costruita come diagnosi differenziale fra lesioni anulari: tinea corporis, granuloma anulare, eritema migrante, lupus subacuto, sarcoidosi.
Le trappole più frequenti suggeriscono un antifungino sistemico, un antibiotico per un’infezione inesistente o una biopsia escissionale aggressiva come prima scelta. Per allenarsi a riconoscere questi schemi conviene lavorare sulle prove degli anni precedenti, e chi sta valutando la dermatologia come futura scuola può leggere la scheda sulla specializzazione in dermatologia e venereologia. Per mettersi alla prova con quesiti di dermatologia costruiti come quelli reali, con la spiegazione di ogni opzione, sono disponibili simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia.
In sintesi
Il granuloma anulare è una dermatosi granulomatosa benigna e non infettiva, probabilmente legata a una reazione di ipersensibilità di tipo IV, che si manifesta con papule lisce color carne disposte ad anello, senza desquamazione, soprattutto sul dorso di mani e piedi di bambini e giovani adulti. Esistono forme localizzate, generalizzate, sottocutanee, perforanti e a chiazza; le forme generalizzate si associano più spesso a diabete e dislipidemia. L’istologia mostra un granuloma a palizzata con necrobiosi del collagene e mucina. La forma localizzata spesso regredisce spontaneamente; le opzioni terapeutiche vanno dai corticosteroidi topici e intralesionali alla fototerapia e ai farmaci sistemici nelle forme estese. Al concorso ricorda il differenziale con la tinea corporis.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.