Concorso SSM

Presbiacusia: cause, audiometria e terapia

6 Ottobre 2026 · admin

La presbiacusia è l’ipoacusia neurosensoriale legata all’invecchiamento: un calo uditivo bilaterale, di norma simmetrico, lentamente progressivo, che colpisce prima e di più le frequenze acute. È la causa più comune di perdita uditiva nell’adulto anziano e, proprio per la sua frequenza, viene spesso sottovalutata come semplice conseguenza dell’età. In realtà ha un impatto rilevante sulla comunicazione, sulla vita sociale e, secondo un’ampia letteratura, sul rischio di isolamento e di declino cognitivo.

Per il Concorso SSM la presbiacusia è un argomento ideale per le domande di audiologia: richiede di saper leggere un’audiometria, di conoscere i test con il diapason e di distinguere un’ipoacusia neurosensoriale da una trasmissiva. Vediamo il tema in modo ordinato.

Che cos’è la presbiacusia

Con il termine presbiacusia si indica la riduzione della funzione uditiva che accompagna l’invecchiamento dell’apparato uditivo, in particolare della coclea e delle vie acustiche centrali. Il danno riguarda le cellule ciliate, soprattutto quelle esterne, la stria vascolare, le fibre del nervo cocleare e i nuclei del tronco e della corteccia uditiva. Il risultato è un’ipoacusia di tipo neurosensoriale, a cui spesso si aggiunge una difficoltà di elaborazione centrale del messaggio verbale.

La definizione stessa contiene tre parole chiave da ricordare: bilaterale, simmetrica e progressiva. Ogni volta che una di queste caratteristiche manca, per esempio in caso di asimmetria marcata o di esordio improvviso, bisogna sospettare un’altra diagnosi o una patologia associata.

Eziopatogenesi e fattori di rischio

La presbiacusia è il risultato di un accumulo di danni nel corso della vita su un terreno predisposto. La componente genetica ha un peso importante: età d’esordio e velocità di progressione variano molto tra individui e tendono a essere simili all’interno delle famiglie. A questa base si sommano fattori ambientali e sistemici.

Il principale fattore modificabile è l’esposizione al rumore, professionale o ricreativa, che danneggia le cellule ciliate esterne della porzione basale della coclea. Hanno un ruolo anche i farmaci ototossici, come gli aminoglicosidi, il cisplatino e i diuretici dell’ansa ad alte dosi, i fattori vascolari e metabolici come diabete, ipertensione e dislipidemia, e il fumo di sigaretta. Lo stress ossidativo, il danno mitocondriale e la ridotta irrorazione della stria vascolare sono i meccanismi cellulari più citati.

La classificazione di Schuknecht

Una classificazione istopatologica classica, utile anche per capire le curve audiometriche, distingue diversi tipi di presbiacusia:

• Sensoriale: perdita di cellule ciliate nel giro basale della coclea, con curva audiometrica in discesa brusca sulle frequenze acute.
• Neurale: perdita di neuroni del ganglio spirale, con discriminazione verbale scarsa in modo sproporzionato rispetto alla soglia tonale.
• Metabolica o striale: atrofia della stria vascolare, con curva piatta su tutte le frequenze e discriminazione relativamente conservata.
• Meccanica o conduttiva cocleare: alterazioni delle proprietà meccaniche della membrana basilare, con curva in discesa graduale.

Esistono poi forme miste e forme non classificabili, che nella pratica sono le più frequenti.

Quadro clinico della presbiacusia

L’esordio è subdolo. Il paziente, o più spesso un familiare, nota che la televisione viene tenuta a volume alto, che le conversazioni al telefono sono faticose e che il soggetto chiede spesso di ripetere. Il sintomo più tipico è la difficoltà di comprensione del parlato in ambiente rumoroso o quando parlano più persone insieme: la frase “sento ma non capisco” riassume bene il problema. Le consonanti, che portano molta dell’informazione verbale e hanno componenti ad alta frequenza, sono le prime a perdersi, mentre le vocali restano udibili.

Frequenti sono gli acufeni, di solito bilaterali e a tonalità acuta. Può essere presente il fenomeno del recruitment, cioè un abnorme aumento della sensazione di intensità: il paziente non sente i suoni deboli ma trova fastidiosi quelli forti, e l’invito a “parlare più forte” non risolve il problema. Le conseguenze sociali, come ritiro, irritabilità, calo dell’umore e rinuncia alle attività di gruppo, fanno parte del quadro clinico e vanno indagate.

Diagnosi: otoscopia, diapason e audiometria

L’otoscopia è normale, salvo reperti occasionali come un tappo di cerume, che va sempre rimosso prima di qualsiasi valutazione. Le prove con il diapason indicano un’ipoacusia neurosensoriale: il test di Rinne è positivo, cioè la conduzione aerea è percepita meglio di quella ossea, come nel soggetto normale; il test di Weber non lateralizza se il deficit è simmetrico.

L’esame fondamentale è l’audiometria tonale liminare, che mostra soglie per via aerea e per via ossea sovrapposte e abbassate, senza gap aria-osso, con una curva discendente sulle frequenze acute, bilaterale e simmetrica. L’audiometria vocale misura la capacità di riconoscere parole ed è importante sia per la diagnosi, perché una discriminazione molto ridotta orienta verso una componente neurale o centrale, sia per la scelta della protesi. L’impedenzometria documenta un orecchio medio normale, con timpanogramma di tipo A e riflessi stapediali generalmente presenti.

Le immagini non servono nella presbiacusia tipica. Diventano necessarie quando il quadro non è tipico: un’ipoacusia asimmetrica, un acufene monolaterale o una discriminazione verbale molto peggiore da un lato impongono una RM per escludere un neurinoma acustico.

Terapia e riabilitazione uditiva

Non esistono farmaci in grado di invertire la presbiacusia. La terapia è riabilitativa e si basa in primo luogo sulle protesi acustiche, che amplificano selettivamente le frequenze carenti. La protesizzazione funziona meglio se avviata precocemente e se accompagnata da un periodo di adattamento guidato; quando il deficit è bilaterale, la protesizzazione bilaterale migliora la localizzazione dei suoni e la comprensione nel rumore.

Nelle forme gravi o profonde, quando la protesi non garantisce una comprensione utile, si valuta l’impianto cocleare, che può dare buoni risultati anche nell’anziano. Completano il trattamento gli ausili per l’ascolto, come amplificatori telefonici e sistemi per la televisione, le strategie di comunicazione per familiari e caregiver (parlare di fronte, lentamente, in ambiente silenzioso) e la riabilitazione logopedica. La prevenzione passa per la protezione dal rumore, l’uso prudente dei farmaci ototossici e il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.

Diagnosi differenziale

La presbiacusia è una diagnosi di inquadramento, ma va distinta da altre cause di ipoacusia. Le più importanti sono:

• Ipoacusia da rumore: neurosensoriale, bilaterale, con una caratteristica caduta a 4 kHz e risalita sulle frequenze successive; anamnesi di esposizione professionale.
• Otosclerosi: ipoacusia trasmissiva, tipica della donna giovane-adulta, con Rinne negativo e gap aria-osso.
• Neurinoma acustico: ipoacusia neurosensoriale asimmetrica, spesso con acufene monolaterale.
• Malattia di Ménière: ipoacusia fluttuante, inizialmente sui toni gravi, con crisi vertiginose.
• Ototossicità: esordio in relazione temporale con l’assunzione di farmaci.
• Tappo di cerume e otite media effusiva: ipoacusia trasmissiva, otoscopia patologica.

Anche la sordità improvvisa entra nella diagnosi differenziale quando l’anziano riferisce un peggioramento brusco: in questo caso non si tratta di presbiacusia e servono valutazione e terapia urgenti.

Errori tipici e come cade la presbiacusia al concorso

Gli errori più comuni riguardano i test con il diapason. Molti candidati associano automaticamente “ipoacusia” a “Rinne negativo”, mentre nell’ipoacusia neurosensoriale il Rinne resta positivo. Un altro errore è attendersi la lateralizzazione del Weber in un deficit simmetrico. Ancora, si confonde la curva della presbiacusia, discendente sugli acuti, con la tacca a 4 kHz dell’ipoacusia da rumore, o con la curva ascendente sui gravi delle fasi iniziali della malattia di Ménière.

Sul piano terapeutico l’errore è proporre vasodilatatori o integratori come terapia efficace, oppure ritenere che l’impianto cocleare sia controindicato per età. Sul piano diagnostico, l’errore più grave è etichettare come presbiacusia un’ipoacusia asimmetrica senza eseguire la RM.

Al concorso la presbiacusia compare in due forme principali. La prima è il caso clinico: un paziente anziano con difficoltà a comprendere le conversazioni nei luoghi affollati, otoscopia normale e audiometria allegata o descritta; si chiede la diagnosi o il tipo di ipoacusia. La seconda è la domanda di semeiotica: quale risultato dei test di Rinne e Weber ci si aspetta, oppure quale esame eseguire di fronte a un’asimmetria. Allenarsi a leggere le curve è il modo più efficace per non sbagliare, e sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate includono proprio casi audiologici con la spiegazione di ogni alternativa.

In sintesi

La presbiacusia è un’ipoacusia neurosensoriale bilaterale, simmetrica e progressiva legata all’età, che colpisce prima le frequenze acute e compromette soprattutto la comprensione del parlato nel rumore. Nasce dall’interazione tra predisposizione genetica, rumore, farmaci ototossici e fattori vascolari. L’audiometria mostra una curva discendente sugli acuti senza gap aria-osso; il Rinne è positivo e il Weber non lateralizza. La terapia è protesica, con impianto cocleare nelle forme gravi. Ogni asimmetria o esordio improvviso impone di cercare un’altra causa.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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