ACTH: interpretazione e casi per il Concorso SSM
5 Ottobre 2026 · admin
L’ACTH, ormone adrenocorticotropo o corticotropina, è il regolatore ipofisario della corteccia surrenalica e il dosaggio che permette di capire dove si trova il problema quando il cortisolo è alterato. Da solo dice poco; letto insieme al cortisolo diventa lo strumento che distingue una malattia del surrene da una malattia dell’ipofisi o da una secrezione ectopica. È un tema centrale nell’endocrinologia del Concorso SSM, perché quasi ogni caso di sindrome di Cushing o di insufficienza surrenalica passa per questo snodo.
Che cos’è l’ACTH
L’ACTH è un peptide di 39 aminoacidi prodotto dalle cellule corticotrope dell’adenoipofisi. Deriva dal clivaggio di una molecola precursore più grande, la pro-opiomelanocortina (POMC), dalla quale originano anche l’ormone melanocito-stimolante (MSH), le lipotropine e la beta-endorfina. Questa origine comune spiega uno dei segni clinici più noti dell’endocrinologia: quando l’ACTH è cronicamente elevato, anche i frammenti con attività melanotropa aumentano e la cute si iperpigmenta, soprattutto nelle pieghe palmari, nelle cicatrici, nelle mucose e nelle aree di frizione.
Il bersaglio principale dell’ACTH è la zona fascicolata del surrene, dove stimola la sintesi di cortisolo legandosi al recettore della melanocortina di tipo 2 (MC2R). Ha anche un effetto trofico: mantiene il volume e la funzionalità della corteccia, ed è questo il motivo per cui la sua soppressione prolungata porta all’atrofia surrenalica.
Fisiologia dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
La secrezione di ACTH è controllata dall’ipotalamo attraverso il CRH (ormone di rilascio della corticotropina) e, in modo sinergico, dalla vasopressina. Il cortisolo esercita un feedback negativo sia sull’ipotalamo sia sull’ipofisi: quando il cortisolo sale, CRH e ACTH si riducono; quando il cortisolo scende, l’asse si attiva.
L’ACTH ha un ritmo circadiano marcato, con un picco nelle prime ore del mattino, poco prima del risveglio, e un nadir intorno alla mezzanotte. La secrezione è pulsatile e risponde rapidamente allo stress fisico e psichico: dolore, chirurgia, ipoglicemia, febbre e traumi aumentano bruscamente i livelli. La perdita del ritmo circadiano è uno degli elementi più precoci dell’ipercortisolismo, ed è sfruttata dai test diagnostici come il cortisolo salivare notturno. L’ACTH ha invece un ruolo solo secondario sulla zona glomerulosa: la produzione di aldosterone dipende soprattutto da renina-angiotensina e potassio, e questo ha conseguenze cliniche precise.
Quando si richiede l’ACTH
Il dosaggio dell’ACTH non è un esame di screening. Si richiede dopo che un’alterazione del cortisolo è già stata documentata, con lo scopo di localizzare la causa. Nell’ipercortisolismo, una volta confermata la sindrome con test come il cortisolo libero urinario, il test di soppressione con desametasone a basse dosi o il cortisolo salivare notturno, l’ACTH separa le forme ACTH-dipendenti da quelle ACTH-indipendenti. Nell’ipocortisolismo, distingue l’insufficienza surrenalica primaria da quella secondaria o terziaria.
Altre indicazioni sono il sospetto di iperplasia surrenalica congenita, la valutazione di un ipopituitarismo, per esempio dopo chirurgia o radioterapia ipofisaria o in presenza di un macroadenoma, e la sorveglianza di pazienti trattati per malattia di Cushing. Per il quadro completo dell’ipercortisolismo è utile la scheda sulla sindrome di Cushing, e per il dosaggio parallelo quella sul cortisolo.
Come si esegue e condizioni pre-analitiche
L’ACTH è uno degli ormoni più fragili da dosare. Il prelievo si esegue al mattino, di solito tra le 7 e le 9, quando i valori sono più alti e i riferimenti più affidabili; in casi particolari si effettuano prelievi serali per valutare il ritmo. Il sangue va raccolto in provetta con EDTA, preferibilmente pre-raffreddata, tenuto in ghiaccio e centrifugato a freddo il prima possibile, perché il peptide viene degradato dalle proteasi plasmatiche e può aderire alle superfici del vetro. Un campione lasciato a temperatura ambiente fornisce valori falsamente bassi.
Lo stress del prelievo stesso può aumentare l’ACTH, per cui è buona norma far riposare il paziente prima della venipuntura. Vanno registrate le terapie in corso: i glucocorticoidi esogeni, per qualsiasi via di somministrazione inclusa quella inalatoria, topica o intra-articolare, sopprimono l’asse; l’interruzione recente di una terapia steroidea può invece lasciare un asse ancora inibito per settimane o mesi. Alcuni farmaci, come gli estrogeni orali, modificano la proteina legante il cortisolo e quindi la lettura del cortisolo totale con cui l’ACTH va confrontato.
Interpretazione dell’ACTH insieme al cortisolo
La regola fondamentale è che l’ACTH si interpreta sempre insieme al cortisolo prelevato nello stesso momento. Quattro combinazioni riassumono quasi tutto ciò che serve. Cortisolo alto con ACTH soppresso indica un ipercortisolismo ACTH-indipendente, di origine surrenalica (adenoma, carcinoma, iperplasia macronodulare) oppure iatrogeno. Cortisolo alto con ACTH normale o elevato indica una forma ACTH-dipendente: malattia di Cushing da adenoma ipofisario oppure secrezione ectopica di ACTH. Un ACTH «normale» in presenza di cortisolo alto è già inappropriato, perché dovrebbe essere soppresso.
Cortisolo basso con ACTH elevato indica un’insufficienza surrenalica primaria, il morbo di Addison, in cui il surrene non risponde allo stimolo. Cortisolo basso con ACTH basso o inappropriatamente normale indica un’insufficienza secondaria (ipofisaria) o terziaria (ipotalamica), che comprende la forma più comune nella pratica: la soppressione da terapia steroidea cronica.
Nelle forme ACTH-dipendenti la distinzione tra origine ipofisaria ed ectopica richiede test dinamici, come il test al CRH o alla desmopressina e la soppressione con desametasone ad alte dosi, la risonanza dell’ipofisi e, nei casi dubbi, il cateterismo dei seni petrosi inferiori con misura del gradiente centro-periferia dell’ACTH.
Cause di aumento e diminuzione
L’ACTH aumenta nella malattia di Cushing (adenoma corticotropo), nella sindrome da ACTH ectopico, tipica del microcitoma polmonare e dei tumori neuroendocrini come i carcinoidi bronchiali, nel morbo di Addison, nelle forme di iperplasia surrenalica congenita in cui il blocco enzimatico riduce il cortisolo e quindi il feedback, nello stress acuto, nella depressione maggiore e nell’alcolismo, che possono dare uno stato di pseudo-Cushing. Nella secrezione ectopica i livelli sono spesso molto alti e il quadro clinico dominato da ipokaliemia, iperpigmentazione e debolezza muscolare più che dal fenotipo cushingoide classico.
L’ACTH diminuisce negli adenomi e nei carcinomi surrenalici secernenti cortisolo, nella somministrazione di glucocorticoidi esogeni, nell’ipopituitarismo da macroadenoma, apoplessia, sindrome di Sheehan, ipofisite, craniofaringioma, radioterapia o chirurgia, e nei difetti isolati di ACTH. Per le correlazioni cliniche conviene ripassare l’insufficienza surrenalica e il carcinoma polmonare come fonte di secrezione ectopica.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è dosare l’ACTH prima di aver dimostrato l’ipercortisolismo: un ACTH isolato non fa diagnosi di sindrome di Cushing. Il secondo è trascurare la gestione del campione, che produce falsi valori bassi e può far classificare come surrenalica una forma ipofisaria. Il terzo è dimenticare i corticosteroidi assunti per vie non sistemiche, come spray nasali, creme potenti o infiltrazioni, che possono sopprimere l’asse.
Un classico errore concettuale riguarda gli elettroliti. Nell’insufficienza primaria il danno colpisce anche la zona glomerulosa e mancano sia cortisolo sia aldosterone: si osservano iponatriemia, iperkaliemia e iperpigmentazione. Nell’insufficienza secondaria l’aldosterone è preservato, perché dipende dal sistema renina-angiotensina: il potassio è normale, la cute non è iperpigmentata e l’iponatriemia, se presente, è legata soprattutto alla secrezione inappropriata di ADH. Confondere questi due quadri è una delle trappole più frequenti nei quiz.
Come cade l’ACTH al concorso
Al Concorso SSM l’ACTH compare in tre tipologie di domande. La prima è il caso di ipercortisolismo confermato in cui si chiede l’esame successivo: la risposta corretta è il dosaggio dell’ACTH, non la TC o la risonanza, perché l’imaging viene scelto in base al risultato. La seconda è il caso di un fumatore con ipokaliemia severa, alcalosi, iperpigmentazione e rapido calo ponderale, che punta alla secrezione ectopica da microcitoma. La terza è il paziente con astenia, ipotensione e iperpigmentazione in cui si deve riconoscere l’Addison e prevedere un ACTH elevato.
Ricorrono anche le domande sul test di stimolo con ACTH sintetico (tetracosactide), che valuta la riserva surrenalica, e sulla gestione della crisi surrenalica, in cui l’idrocortisone va somministrato subito senza attendere i risultati. Per esercitarsi su questi passaggi in condizioni simili a quelle d’esame sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione è discussa nel dettaglio.
In sintesi
L’ACTH è l’ormone ipofisario che comanda la produzione di cortisolo e si legge sempre in coppia con esso. Serve a localizzare il problema, non a diagnosticarlo: alto con cortisolo alto indica forme ipofisarie o ectopiche, basso con cortisolo alto indica forme surrenaliche o iatrogene, alto con cortisolo basso indica un Addison, basso con cortisolo basso indica una forma centrale. Il campione è fragile, va raccolto al mattino in EDTA e in ghiaccio. Al concorso pesano soprattutto la sequenza diagnostica e la differenza elettrolitica tra insufficienza primaria e secondaria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.