Biopsia osteomidollare: indicazioni e lettura per l’SSM
5 Ottobre 2026 · admin
La biopsia osteomidollare è il prelievo di un piccolo cilindro di osso spugnoso con il midollo che contiene, eseguito per studiare l’architettura del tessuto emopoietico. È un esame invasivo ma sicuro, che rappresenta il passaggio decisivo nella diagnosi di molte malattie ematologiche: mielofibrosi, aplasie, infiltrazioni linfomatose, metastasi, neoplasie mieloproliferative. Si affianca quasi sempre all’aspirato midollare, con cui viene spesso confusa, e proprio la differenza fra i due esami è uno dei punti più amati dai quesiti del Concorso SSM. In questa scheda ripercorriamo indicazioni, tecnica, interpretazione e trappole d’esame.
Che cos’è la biopsia osteomidollare
Il midollo osseo dell’adulto è un tessuto composto da cellule emopoietiche, adipociti, stroma, vasi sinusoidi e trabecole ossee. Per studiarlo si usano due tecniche complementari. L’aspirato midollare preleva con un ago e una siringa una piccola quantità di sangue midollare: le cellule vengono strisciate su vetrino e analizzate singolarmente, e il materiale si presta anche alla citofluorimetria, alla citogenetica e alla biologia molecolare. La biopsia osteomidollare, invece, preleva con un ago di calibro maggiore, ad esempio di tipo Jamshidi, un frammento cilindrico di tessuto intatto, che viene fissato, decalcificato, incluso in paraffina e studiato con l’istologia e l’immunoistochimica.
La differenza è sostanziale. L’aspirato descrive le cellule, la loro morfologia e la loro proporzione; la biopsia descrive il tessuto, cioè la cellularità globale, la distribuzione delle diverse linee, la presenza di fibrosi, di infiltrati focali e di granulomi, i rapporti con le trabecole. Ci sono situazioni in cui l’aspirato fallisce e solo la biopsia dà risposte: è il caso della cosiddetta punctio sicca, la puntura secca, in cui non si aspira materiale perché il midollo è fibrotico o completamente occupato da cellule neoplastiche.
Principio e tecnica dell’esame
La sede di scelta nell’adulto è la cresta iliaca posteriore superiore, che offre osso spugnoso abbondante, è lontana da strutture vitali e consente al paziente di stare in decubito laterale o prono. Lo sterno si usa solo per l’aspirato e mai per la biopsia, per il rischio di perforazione e lesione delle strutture mediastiniche. Nel bambino piccolo si può ricorrere alla tibia prossimale. La procedura si esegue in anestesia locale, talvolta con una lieve sedazione, in condizioni di asepsi; dura pochi minuti e il dolore principale si avverte al momento dell’aspirazione e della rotazione dell’ago.
Perché il campione sia diagnostico deve avere una lunghezza adeguata e comprendere un numero sufficiente di spazi intertrabecolari, evitando la zona corticale e subcorticale che è fisiologicamente ipocellulare. Il frammento viene sottoposto a colorazioni standard, a colorazioni per la reticolina e per il collagene che quantificano la fibrosi, alla colorazione di Perls per il ferro midollare e a pannelli immunoistochimici mirati, per esempio CD34 per i blasti, CD61 per i megacariociti, CD20 e CD3 per i linfociti, CD138 per le plasmacellule.
Quando si richiede la biopsia osteomidollare
Le indicazioni si possono raggruppare in alcune grandi categorie. Le citopenie inspiegate, soprattutto le pancitopenie, in cui si deve distinguere fra midollo vuoto (aplasia), midollo pieno ma inefficace (mielodisplasia, carenze vitaminiche) e midollo infiltrato (leucemie, linfomi, metastasi). Il sospetto di neoplasia mieloproliferativa, dove la biopsia è parte integrante dei criteri diagnostici della mielofibrosi, della trombocitemia essenziale e della policitemia vera, perché la morfologia dei megacariociti e il grado di fibrosi distinguono le diverse entità. La stadiazione dei linfomi, in particolare nel linfoma di Hodgkin e nei linfomi non Hodgkin, anche se in molte situazioni la PET-TC ha ridotto l’impiego sistematico della biopsia. La valutazione delle discrasie plasmacellulari come il mieloma. La ricerca di metastasi midollari di tumori solidi e il chiarimento di una febbre di origine sconosciuta, in cui la biopsia può mostrare granulomi, infezioni o istiocitosi.
La biopsia è indicata infine nella punctio sicca e nel follow-up della risposta alla terapia in diverse emopatie.
Come si interpreta la biopsia osteomidollare
Il referto istologico descrive per prima cosa la cellularità, cioè il rapporto fra tessuto emopoietico e tessuto adiposo, che si giudica in relazione all’età: il midollo del bambino è molto cellulato, quello dell’anziano progressivamente più adiposo. Un midollo ipocellulare per l’età orienta verso l’aplasia o alcune mielodisplasie ipoplastiche; un midollo ipercellulare verso neoplasie mieloidi, leucemie o iperplasie reattive.
Seguono la valutazione del rapporto fra serie mieloide ed eritroide, della maturazione delle singole linee, del numero, della morfologia e della disposizione dei megacariociti, del grado di fibrosi reticolinica e collagene, secondo scale di gradazione standardizzate, della presenza di infiltrati linfoidi, plasmacellulari o di cellule estranee al midollo. Nella mielofibrosi primaria si osservano megacariociti atipici raggruppati in cluster e fibrosi; nella trombocitemia essenziale megacariociti grandi e maturi, iperlobulati, senza fibrosi significativa; nelle sindromi mielodisplastiche displasia delle linee, talvolta localizzazione anomala dei precursori immaturi; nel mieloma infiltrazione plasmacellulare clonale; nelle metastasi nidi di cellule epiteliali con reazione desmoplastica.
Cause di alterazione del quadro midollare
Un midollo ipocellulare si osserva nell’anemia aplastica, dopo chemioterapia o radioterapia, in alcune infezioni virali, nell’esposizione a farmaci e tossici, nell’emoglobinuria parossistica notturna e in alcune forme congenite. Un midollo ipercellulare si osserva nelle leucemie acute e croniche, nelle neoplasie mieloproliferative, nelle mielodisplasie, ma anche in condizioni reattive come le emolisi croniche, le infezioni e le carenze vitaminiche, dove l’iperplasia eritroide megaloblastica può simulare una neoplasia. La fibrosi midollare non è esclusiva della mielofibrosi primaria: compare nelle fasi avanzate di altre neoplasie mieloproliferative, nelle metastasi, nella leucemia a cellule capellute, in alcune malattie autoimmuni e nell’iperparatiroidismo grave.
Diagnosi differenziale: aspirato o biopsia osteomidollare
La domanda che lo studente deve sapersi porre è: quale esame risponde al mio quesito clinico? Se servono la percentuale di blasti, l’immunofenotipo, il cariotipo o la ricerca di trascritti molecolari, come nella leucemia acuta, il materiale principale è l’aspirato. Se servono la cellularità, la fibrosi, l’architettura o la ricerca di infiltrati focali, come nella mielofibrosi, nell’aplasia, nei linfomi e nelle metastasi, serve la biopsia. Nella pratica le due procedure si eseguono quasi sempre nella stessa seduta, ma i quesiti premiano chi sa indicare quale delle due è decisiva.
Altro confronto ricorrente: la pancitopenia con midollo vuoto (aplasia) contro quella con midollo pieno (mielodisplasia, carenza di B12, infiltrazione). L’emocromo e lo striscio non bastano a distinguerle, la biopsia sì. Allo stesso modo, una piastrinosi persistente va distinta fra reattiva e clonale con le indagini molecolari e la biopsia, dopo aver escluso con la ferritina una carenza di ferro.
Errori tipici sulla biopsia osteomidollare
Il primo errore è indicare lo sterno come sede della biopsia: lo sterno si usa solo per l’aspirato. Il secondo è pensare che un aspirato secco significhi un midollo vuoto: più spesso è un midollo fibrotico o densamente infiltrato. Il terzo è considerare la biopsia superflua quando l’aspirato è normale, dimenticando che le lesioni focali come linfomi e metastasi possono sfuggire all’aspirato. Il quarto è giudicare la cellularità senza tenere conto dell’età del paziente o su un campione troppo corto e subcorticale. Il quinto riguarda le controindicazioni: la piastrinopenia anche grave non è di per sé una controindicazione assoluta, perché la compressione locale è efficace, mentre i difetti coagulativi gravi vanno corretti.
Come cade la biopsia osteomidollare al concorso
Al Concorso SSM la biopsia osteomidollare compare come esame da scegliere nel caso clinico o come reperto da interpretare. Lo scenario classico è il paziente con splenomegalia massiva, anemia, dacriociti e quadro leucoeritroblastico allo striscio, aspirato secco: la risposta è la biopsia, che mostrerà fibrosi e megacariociti atipici. Altro scenario è il giovane con pancitopenia, assenza di splenomegalia e reticolociti bassi: la biopsia mostra un midollo ipocellulare e la diagnosi è aplasia. Nella stadiazione dei linfomi le domande chiedono talvolta se la biopsia sia ancora necessaria quando si dispone della PET-TC.
Per allenarsi su questi scenari servono casi ben costruiti e spiegati: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripercorrono il ragionamento che porta dall’emocromo alla scelta fra aspirato e biopsia. Prima delle simulazioni è utile rivedere i reperti dello emocromo e della morfologia periferica, che sono quasi sempre il punto di partenza del quesito.
In sintesi
La biopsia osteomidollare preleva un cilindro di osso spugnoso dalla cresta iliaca posteriore e permette di valutare cellularità, architettura, fibrosi e infiltrati del midollo. È complementare all’aspirato, che studia invece le singole cellule ed è la base delle analisi immunofenotipiche, citogenetiche e molecolari. È indispensabile nella punctio sicca, nella mielofibrosi, nelle aplasie, nella valutazione delle neoplasie mieloproliferative e nella ricerca di infiltrazioni focali. Al concorso conta saper scegliere l’esame giusto e riconoscere i reperti istologici chiave.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.