Rachicentesi: indicazioni, controindicazioni e complicanze
5 Ottobre 2026 · admin
La rachicentesi è la procedura con cui si introduce un ago nello spazio subaracnoideo del canale vertebrale lombare per prelevare liquido cefalorachidiano, misurarne la pressione o somministrare farmaci. Nel linguaggio clinico corrente è sinonimo di puntura lombare. È una manovra che ogni medico deve conoscere almeno nei principi, perché le sue indicazioni compaiono in neurologia, malattie infettive, medicina d’urgenza, pediatria, ematologia e anestesia, e perché le sue controindicazioni sono una fonte inesauribile di domande d’esame. Chi prepara il Concorso SSM deve saper rispondere a tre domande: quando farla, quando non farla e come leggere ciò che si ottiene.
Che cos’è la rachicentesi
Il midollo spinale nell’adulto termina con il cono midollare all’altezza della prima o seconda vertebra lombare; al di sotto il sacco durale contiene le radici della cauda equina immerse nel liquor. Proprio per questo la puntura si esegue tra la terza e la quarta vertebra lombare o tra la quarta e la quinta, dove l’ago può raggiungere il liquor senza rischio di lesione midollare: le radici, mobili nel liquido, tendono a spostarsi davanti alla punta. Un riferimento pratico è la linea che unisce le creste iliache, che incrocia la colonna in prossimità del processo spinoso di L4. Nel neonato e nel lattante il cono termina più in basso e la scelta dello spazio va adattata.
La procedura ha finalità diagnostiche, cioè prelievo per l’esame del liquido ottenuto con la puntura lombare e misura della pressione di apertura, e terapeutiche: anestesia spinale, chemioterapia intratecale, antibiotici intratecali in casi selezionati, sottrazione di liquor nell’ipertensione endocranica idiopatica e tap test nel sospetto di idrocefalo normoteso.
Indicazioni alla rachicentesi
La prima indicazione diagnostica è il sospetto di meningite o di encefalite, che resta la ragione più frequente per cui si esegue la procedura in urgenza. Segue il sospetto di emorragia subaracnoidea con TC negativa, la diagnosi delle malattie demielinizzanti, delle polineuropatie infiammatorie acute e croniche, delle localizzazioni meningee di linfomi, leucemie e tumori solidi, delle encefaliti autoimmuni e paraneoplastiche, e lo studio dei biomarcatori nel deterioramento cognitivo.
In ambito terapeutico la rachicentesi permette l’anestesia subaracnoidea per interventi sotto l’ombelico, la profilassi e la terapia delle localizzazioni del sistema nervoso centrale nelle leucemie linfoblastiche e la decompressione liquorale ripetuta nell’ipertensione endocranica idiopatica, quando la vista è minacciata.
Controindicazioni
Le controindicazioni sono il punto più importante. La principale è l’ipertensione endocranica da lesione espansiva, idrocefalo ostruttivo o grave edema con spostamento delle strutture: la sottrazione di liquor dal basso crea un gradiente pressorio che può provocare erniazione transtentoriale o delle tonsille cerebellari. Per questo la TC encefalo va eseguita prima della puntura in presenza di deficit neurologici focali, papilledema, crisi epilettiche di nuova insorgenza, alterazione importante della coscienza, immunodepressione o storia di lesioni del sistema nervoso centrale. Un fondo dell’occhio normale non esclude con certezza l’ipertensione endocranica acuta.
Altre controindicazioni sono la coagulopatia non corretta, la piastrinopenia severa e la terapia anticoagulante in atto, che espongono al rischio di ematoma spinale con compressione della cauda; l’infezione dei tessuti nella sede di puntura, per il rischio di portare germi nello spazio subaracnoideo; l’instabilità cardiorespiratoria che non consente il posizionamento; e, con cautela, le malformazioni spinali note. Il sospetto di compressione midollare da massa è un’ulteriore situazione in cui la puntura può peggiorare il quadro.
Tecnica in sintesi
Dopo il consenso informato, la verifica di coagulazione e piastrine e, quando indicato, della TC, il paziente viene posto in decubito laterale con la schiena al bordo del letto, ginocchia al petto e mento flesso, oppure seduto e flesso in avanti; il decubito laterale è necessario se si vuole misurare la pressione di apertura in modo attendibile. Si identifica lo spazio intervertebrale, si eseguono disinfezione ampia, telini sterili e anestesia locale della cute e dei tessuti sottocutanei.
L’ago spinale con mandrino viene introdotto sulla linea mediana, con lieve inclinazione verso l’ombelico e con il bisello parallelo all’asse longitudinale del corpo per separare e non tagliare le fibre durali. Si attraversano cute, sottocute, legamento sovraspinoso, interspinoso, giallo, spazio epidurale, dura madre e aracnoide; spesso si avverte un cedimento al passaggio del legamento giallo e della dura. Si estrae il mandrino e si attende il gocciolamento del liquor; si collega il manometro per la pressione di apertura e si raccolgono i campioni in provette numerate. Infine si reinserisce il mandrino e si estrae l’ago. Il riposo a letto prolungato dopo la procedura non ha dimostrato di prevenire la cefalea.
Complicanze della rachicentesi
La complicanza più comune è la cefalea post-puntura durale, ortostatica, che compare in genere entro pochi giorni, spesso accompagnata da nausea, rigidità nucale e talvolta acufeni o diplopia da stiramento del sesto nervo cranico. Il rischio è maggiore nei giovani, nelle donne e con aghi di calibro grosso a punta tagliente; si riduce con aghi sottili a punta atraumatica. Il trattamento è sintomatico con idratazione, analgesici e caffeina; nei casi persistenti si ricorre al blood patch epidurale, cioè l’iniezione di sangue autologo nello spazio epidurale per sigillare la perdita.
Più rare sono la puntura traumatica di un plesso venoso epidurale con liquor ematico, il dolore radicolare transitorio, il dolore lombare, l’infezione con meningite iatrogena o ascesso epidurale, l’ematoma spinale nei pazienti con alterazioni della coagulazione e la complicanza più temuta, l’erniazione cerebrale. Un ematoma spinale va sospettato in presenza di dolore dorsale intenso, deficit motori o sensitivi agli arti inferiori e disturbi sfinterici dopo la procedura: è un’urgenza neurochirurgica.
Interpretazione dei risultati
La pressione di apertura misurata in decubito laterale con paziente rilassato è aumentata nell’ipertensione endocranica idiopatica, nelle meningiti batteriche e criptococciche e nelle trombosi dei seni venosi. L’aspetto del liquor orienta subito: torbido nelle meningiti batteriche, ematico nell’emorragia o nella puntura traumatica, xantocromico dopo alcune ore da un sanguinamento subaracnoideo. Cellule, proteine e glucosio, quest’ultimo sempre confrontato con la glicemia, permettono di distinguere i profili batterico, virale, tubercolare e infiammatorio. Per distinguere puntura traumatica ed emorragia vera si guarda alla riduzione dei globuli rossi tra la prima e l’ultima provetta e alla xantocromia del surnatante.
Nel bambino la procedura ha alcune particolarità: il lattante viene tenuto in posizione da un assistente, spesso seduto o in decubito laterale con flessione moderata, evitando un’iperflessione del collo che può compromettere la respirazione. Nel neonato con sospetta sepsi la rachicentesi fa parte della valutazione perché la meningite può essere presente anche con segni clinici sfumati, come irritabilità, rifiuto del pasto o fontanella tesa.
Errori tipici
Gli errori più ricorrenti sono omettere la TC quando ci sono segni di allarme, oppure all’opposto richiedere la TC in un paziente giovane senza alcun segno di allarme ritardando la diagnosi; ritardare l’antibiotico nella sospetta meningite batterica; pungere un paziente in terapia anticoagulante senza aver sospeso il farmaco per il tempo opportuno; misurare la pressione in posizione seduta e interpretarla come se fosse in decubito; confondere la cefalea post-puntura, che peggiora in piedi, con una complicanza infettiva o emorragica.
Come cade la rachicentesi al concorso SSM
Al concorso la rachicentesi è soprattutto una domanda di sicurezza: quale paziente deve fare la TC prima della puntura, quale condizione la controindica, quale complicanza è la più frequente e come si tratta la cefalea post-puntura. Compare anche nei casi clinici di meningite, emorragia subaracnoidea, sclerosi multipla e Guillain-Barré come passaggio diagnostico. Fissare la sequenza corretta e le controindicazioni è più utile che memorizzare dettagli tecnici: nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia questi quesiti sono spiegati opzione per opzione.
In sintesi
La rachicentesi è la puntura dello spazio subaracnoideo lombare sotto il cono midollare per prelevare liquor, misurare la pressione o somministrare farmaci. Si esegue in L3-L4 o L4-L5, in asepsi, preferibilmente con aghi sottili atraumatici. È controindicata nell’ipertensione endocranica con effetto massa, nella coagulopatia e nelle infezioni locali; la TC precede la puntura in presenza di segni di allarme. La complicanza più comune è la cefalea ortostatica, trattata con terapia sintomatica e, se persistente, con blood patch.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.