Cateterismo cardiaco: destro, sinistro e quadri
5 Ottobre 2026 · admin
Il cateterismo cardiaco è la procedura invasiva con cui uno o più cateteri vengono introdotti attraverso i vasi periferici fino alle cavità del cuore e ai grandi vasi, per misurare pressioni, saturazioni di ossigeno e portata, per iniettare mezzo di contrasto e, sempre più spesso, per trattare. È la tecnica da cui sono nate la coronarografia, l’angioplastica e la cardiologia interventistica strutturale. Al Concorso SSM interessa soprattutto per la sua parte emodinamica: le curve di pressione, il salto di saturazione degli shunt, la diagnosi di ipertensione polmonare e la distinzione fra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva.
Che cos’è il cateterismo cardiaco
Si distinguono un cateterismo destro e uno sinistro. Il cateterismo destro raggiunge, per via venosa, l’atrio destro, il ventricolo destro, l’arteria polmonare e, con il catetere incuneato in un ramo periferico, la cosiddetta pressione di incuneamento capillare polmonare, che in assenza di ostacoli a livello delle vene polmonari e della mitrale riflette indirettamente la pressione dell’atrio sinistro. Il cateterismo sinistro raggiunge, per via arteriosa retrograda, l’aorta e il ventricolo sinistro, e comprende di solito la coronarografia e la ventricolografia.
I due approcci possono essere eseguiti insieme, in una procedura combinata. In passato il cateterismo era l’esame principale per lo studio di valvulopatie e cardiopatie congenite; oggi l’ecocardiografia e la risonanza magnetica cardiaca hanno assorbito gran parte di questo ruolo, e il cateterismo si riserva ai casi in cui serve una misura diretta, quando gli esami non invasivi sono discordanti o non conclusivi, oppure quando è prevista una procedura terapeutica.
Il principio: misurare direttamente pressioni e flussi
Il catetere, riempito di liquido, trasmette la pressione della cavità in cui si trova a un trasduttore esterno, che la converte in una curva visibile sul monitor. Ogni camera ha una curva caratteristica: l’atrio presenta le onde a, legata alla contrazione atriale, e v, legata al riempimento durante la sistole ventricolare, con le discese x e y; il ventricolo mostra una pressione sistolica elevata e una diastolica bassa che sale fino alla telediastole; le arterie hanno la tipica incisura dicrota. Confrontando curve registrate contemporaneamente a monte e a valle di una valvola si calcola il gradiente transvalvolare.
Dai prelievi di sangue nelle diverse camere si misura la saturazione di ossigeno, utile a calcolare la portata con il metodo di Fick, che si basa sul consumo di ossigeno e sulla differenza artero-venosa di ossigeno, e a riconoscere gli shunt. Un metodo alternativo per la portata è la termodiluizione, che sfrutta la variazione di temperatura dopo un’iniezione di liquido freddo. Dalla portata e dalle pressioni si derivano le resistenze vascolari polmonari e sistemiche e, con le formule dedicate, l’area valvolare.
Indicazioni del cateterismo cardiaco
Il cateterismo destro è l’esame indispensabile per la diagnosi e la classificazione dell’ipertensione polmonare: solo la misura diretta permette di confermarla, di distinguere la forma pre-capillare da quella post-capillare, legata a malattia del cuore sinistro, in base alla pressione di incuneamento, di calcolare le resistenze polmonari e di eseguire il test di vasoreattività nei pazienti selezionati. È inoltre fondamentale nella valutazione per trapianto cardiaco o per dispositivi di assistenza ventricolare nello scompenso cardiaco avanzato, e nella gestione emodinamica di alcuni pazienti critici, ad esempio nello shock cardiogeno di difficile inquadramento.
Il cateterismo combinato destro e sinistro serve quando occorre una diagnosi emodinamica certa: valvulopatie con dati ecocardiografici discordanti rispetto alla clinica, come nella stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente; distinzione fra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva; quantificazione di uno shunt intracardiaco, ad esempio in un difetto interatriale, prima della chiusura. Il cateterismo sinistro con coronarografia ha le indicazioni della malattia coronarica, acuta e cronica. Infine, il cateterismo è la via d’accesso a molte procedure terapeutiche: angioplastica, valvuloplastica con palloncino, impianto transcatetere di valvola aortica, riparazione percutanea della mitrale, chiusura di difetti settali e dell’auricola, biopsia endomiocardica.
Controindicazioni e precauzioni
Nell’emergenza le controindicazioni sono quasi tutte relative, perché la procedura può essere salvavita. In elezione si rinvia o si valuta con prudenza in presenza di infezione sistemica attiva, coagulopatia non corretta o anticoagulazione eccessiva, emorragia in corso, insufficienza renale acuta o grave non dializzata quando si prevede l’uso di contrasto, squilibri elettrolitici come l’ipokaliemia o l’ipomagnesiemia che favoriscono le aritmie, intossicazione digitalica, scompenso non compensato, ipertensione grave non controllata, anemia severa e gravidanza, nella quale l’esposizione radiologica va limitata al minimo indispensabile.
Ci sono poi precauzioni specifiche per il cateterismo destro. Il blocco di branca sinistra preesistente espone al rischio di blocco atrioventricolare completo se il catetere, transitando nel ventricolo destro, provoca un blocco di branca destra; in questi pazienti si tiene a disposizione la stimolazione temporanea. Trombi nelle cavità destre, protesi valvolari meccaniche tricuspidali o polmonari ed elettrocateteri recenti richiedono valutazioni particolari. Per il cateterismo sinistro, una protesi meccanica aortica controindica l’attraversamento retrogrado della valvola, e la presenza di trombo ventricolare sinistro sconsiglia la ventricolografia.
Come si esegue in sintesi
Il paziente è a digiuno, sveglio o lievemente sedato, monitorato con ECG, pressione e saturimetria. Per il cateterismo destro si punge una vena, oggi spesso la vena giugulare interna o una vena del braccio sotto guida ecografica, oppure la vena femorale; si introduce un catetere, spesso con un palloncino in punta che si lascia trasportare dal flusso, e lo si avanza in sequenza attraverso atrio destro, ventricolo destro e arteria polmonare fino alla posizione di incuneamento. In ogni sede si registrano le pressioni e si prelevano campioni per la saturazione; si misura la portata con termodiluizione o con il metodo di Fick.
Per il cateterismo sinistro si punge l’arteria radiale o femorale, si avanza il catetere nell’aorta e, attraverso la valvola aortica, nel ventricolo sinistro, registrando le pressioni e il gradiente di ritiro. Si possono aggiungere manovre provocative, come un carico di liquidi, l’esercizio o la somministrazione di farmaci vasodilatatori, per smascherare alterazioni non evidenti a riposo. Al termine si rimuovono gli introduttori con emostasi del punto di accesso. La durata varia molto a seconda di cosa si deve misurare o trattare.
Complicanze del cateterismo cardiaco
Le complicanze più comuni riguardano il punto di accesso: ematomi, sanguinamenti, pseudoaneurismi e fistole artero-venose, con il rischio di ematoma retroperitoneale nell’accesso femorale. Sul piano cardiaco, il passaggio del catetere può provocare aritmie, in genere extrasistoli transitorie ma talvolta tachicardie sostenute, blocchi di conduzione, raramente perforazione di una camera con tamponamento. La rottura dell’arteria polmonare durante il gonfiaggio del palloncino in posizione di incuneamento è una complicanza rara ma grave del cateterismo destro, più temuta nei pazienti anziani con ipertensione polmonare.
Le complicanze sistemiche comprendono le reazioni al mezzo di contrasto, il danno renale acuto, le embolie, sia gassose sia da trombi o da frammenti di placca con possibile ictus, le infezioni e, nella componente coronarica, l’infarto periprocedurale e la dissezione coronarica. Nei cateteri lasciati in sede a lungo, come accadeva un tempo nei reparti intensivi, si aggiungono trombosi e infarti polmonari. Il rischio complessivo resta basso in mani esperte, ma cresce con l’età, l’instabilità clinica e la complessità della procedura.
Interpretazione: i quadri emodinamici da riconoscere
Il primo quadro è l’ipertensione polmonare: pressione arteriosa polmonare media aumentata, con pressione di incuneamento normale e resistenze elevate nella forma pre-capillare, oppure pressione di incuneamento aumentata nella forma post-capillare da malattia del cuore sinistro. Le soglie esatte sono definite dalle linee guida correnti e vanno studiate sul manuale aggiornato. Il secondo quadro è lo shunt sinistro-destro: un salto di saturazione, cioè un aumento netto della saturazione fra una camera e quella successiva del cuore destro, localizza il livello dello shunt; il rapporto fra portata polmonare e sistemica ne quantifica l’entità.
Il terzo quadro, classico all’esame, è la costrizione pericardica: equalizzazione delle pressioni diastoliche nelle quattro camere, curva ventricolare con il segno “dip and plateau”, cioè una caduta protodiastolica seguita da un plateau, profonda discesa y nella curva atriale e, nelle registrazioni simultanee, discordanza respiratoria fra le pressioni sistoliche dei due ventricoli, che nella cardiomiopatia restrittiva tendono invece a muoversi in modo concordante. Il quarto quadro è il tamponamento, con equalizzazione delle pressioni diastoliche, polso paradosso e discesa y attenuata. Nella stenosi aortica, infine, il gradiente fra ventricolo e aorta e la portata permettono di calcolare l’area valvolare.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è pensare che l’ecocardiogramma basti a diagnosticare l’ipertensione polmonare: lo stima e la sospetta, ma la conferma richiede il cateterismo destro. Il secondo è usare la pressione di incuneamento come misura affidabile della pressione telediastolica sinistra in presenza di stenosi mitralica o di malattia veno-occlusiva polmonare, situazioni in cui la relazione si perde. Il terzo è confondere costrizione e restrizione: entrambe danno il “dip and plateau”, ma solo la costrizione mostra la discordanza respiratoria ventricolare. Il quarto è dimenticare il rischio di blocco completo nel paziente con blocco di branca sinistra sottoposto a cateterismo destro.
Infine attenzione alla terminologia: coronarografia e cateterismo cardiaco non sono sinonimi. La prima è una delle componenti possibili del cateterismo sinistro; il cateterismo destro non visualizza affatto le coronarie.
Come cade il cateterismo cardiaco al concorso
I quesiti più frequenti sono di tre tipi. Il primo chiede quale esame confermi l’ipertensione polmonare in una paziente con dispnea progressiva e segni ecocardiografici di sovraccarico destro: la risposta è il cateterismo destro. Il secondo presenta curve o descrizioni emodinamiche, come equalizzazione delle pressioni diastoliche e “dip and plateau”, e chiede la diagnosi. Il terzo riguarda il salto di saturazione e la sede di uno shunt, oppure le complicanze, come il blocco completo o la rottura dell’arteria polmonare.
Per rispondere con sicurezza conviene allenarsi a leggere i dati emodinamici dentro casi clinici completi, insieme all’ecocardiogramma e all’ECG. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per questo: ogni opzione viene spiegata, così da capire anche perché le alternative sono sbagliate.
In sintesi
Il cateterismo cardiaco porta cateteri nelle cavità del cuore per misurare pressioni, saturazioni e portata, iniettare contrasto ed eseguire procedure terapeutiche. Il cateterismo destro è indispensabile per confermare e classificare l’ipertensione polmonare e per lo scompenso avanzato; quello sinistro comprende coronarografia e ventricolografia. Le controindicazioni sono soprattutto relative, con precauzioni specifiche come il blocco di branca sinistra. Le complicanze riguardano accesso, aritmie, perforazioni, contrasto ed embolie. I quadri da saper riconoscere sono ipertensione polmonare pre e post-capillare, shunt con salto di saturazione, costrizione, restrizione e tamponamento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.