Fondo oculare: esame, quadri tipici ed errori
5 Ottobre 2026 · admin
Il fondo oculare, o oftalmoscopia, è l’esame che permette di osservare direttamente la retina, la papilla ottica e i vasi retinici attraverso la pupilla. È l’unico punto del corpo in cui arterie, vene e un pezzo del sistema nervoso centrale si possono vedere senza alcuna incisione. Per questo è un esame oculistico e insieme internistico: rivela le complicanze del diabete e dell’ipertensione, l’aumento della pressione intracranica, le occlusioni vascolari e numerose malattie sistemiche. Al Concorso SSM è uno degli esami più citati nei casi clinici di oculistica, neurologia e medicina interna.
Che cos’è il fondo oculare
L’espressione indica sia la regione anatomica, cioè la parte posteriore dell’interno dell’occhio, sia l’esame che la osserva. Le strutture da valutare sono la papilla ottica, con i suoi margini, il colore e l’escavazione centrale; i vasi retinici, arterie più sottili e chiare, vene più larghe e scure, con i loro incroci; la macula, più scura e priva di vasi, con al centro la fovea e il riflesso foveale; la retina periferica.
Esistono più modalità di esecuzione. L’oftalmoscopia diretta, con l’oftalmoscopio portatile, offre un’immagine ingrandita ma un campo ristretto ed è quella che usa il medico non specialista. L’oftalmoscopia indiretta, con caschetto e lente, offre un campo ampio e una visione stereoscopica della periferia, utile ad esempio nel distacco di retina. La biomicroscopia con lampada a fessura e lente dedicata è il metodo più usato dall’oculista. Le retinografie, cioè fotografie del fondo, servono per documentare e per gli screening.
Il principio dell’esame
Il principio è ottico: una sorgente luminosa illumina l’interno dell’occhio attraverso la pupilla e la luce riflessa dalla retina viene raccolta dall’osservatore attraverso un sistema di lenti che compensa i difetti di rifrazione del paziente e dell’esaminatore. Più la pupilla è ampia, più ampio è il campo osservabile: per questo, salvo controindicazioni, l’esame completo si esegue in midriasi farmacologica. Il riflesso rosso del fondo, osservato da lontano, è già di per sé un’informazione: la sua assenza o l’aspetto biancastro, la leucocoria, nel bambino impone di escludere cataratta congenita e retinoblastoma.
Indicazioni del fondo oculare
Le indicazioni si dividono in oculistiche e sistemiche. Fra le prime ci sono il calo visivo improvviso o progressivo, i fosfeni e le miodesopsie di nuova insorgenza che possono annunciare un distacco di retina, il sospetto di glaucoma, in cui si valuta l’escavazione della papilla, e i traumi oculari.
Fra le indicazioni sistemiche il diabete è la più importante: lo screening della retinopatia diabetica si esegue alla diagnosi nel diabete di tipo 2 e dopo alcuni anni di malattia nel tipo 1, poi periodicamente, con controlli più ravvicinati in gravidanza. Nell’ipertensione arteriosa il fondo documenta il danno d’organo e, nelle crisi ipertensive, segni di gravità. In neurologia l’esame è indispensabile davanti a cefalea con segni d’allarme, sospetta ipertensione endocranica, deficit visivi e diplopia. Altre indicazioni sono la ricerca delle macchie di Roth nell’endocardite, le alterazioni retiniche delle emopatie, la retinopatia da farmaci come l’idrossiclorochina, le infezioni opportunistiche nel paziente immunodepresso e lo screening della retinopatia del prematuro.
Come si esegue in sintesi
Prima dell’esame si valuta la camera anteriore: se è stretta, la midriasi può scatenare un attacco di glaucoma acuto ad angolo chiuso, e la dilatazione va decisa con cautela. Si instillano colliri midriatici a breve durata d’azione, come la tropicamide, eventualmente associati a fenilefrina, e si attende la dilatazione. Nel paziente neurologico in osservazione la midriasi farmacologica va annotata chiaramente, perché impedisce per alcune ore di valutare i riflessi pupillari.
Con l’oftalmoscopio diretto si cerca il riflesso rosso a distanza, ci si avvicina seguendo un vaso fino alla papilla, si osservano margini, colore ed escavazione, si seguono i quattro archi vascolari e infine si chiede al paziente di guardare la luce per visualizzare la macula, che è la zona più sensibile all’abbagliamento. Il paziente va avvertito che per qualche ora la visione sarà sfocata e fotofobica e che non deve guidare.
Limiti e falsi risultati del fondo oculare
L’oftalmoscopia diretta senza midriasi esplora solo il polo posteriore e una piccola porzione di retina: un esame normale in queste condizioni non esclude lesioni periferiche, come le rotture retiniche. Le opacità dei mezzi diottrici, cioè cataratta densa, emorragia vitreale o opacità corneali, possono rendere il fondo non esplorabile; in questi casi l’ecografia oculare consente di valutare almeno la presenza di un distacco. La qualità dell’esame dipende molto dall’esperienza: i quadri iniziali, come il primo edema papillare o pochi microaneurismi, sfuggono facilmente all’occhio non allenato.
Esistono poi falsi positivi classici. Le drusen della papilla, la papilla obliqua dei miopi elevati, le fibre nervose mielinizzate e l’ipermetropia possono simulare un rigonfiamento della papilla, il cosiddetto pseudopapilledema. Al contrario, l’edema maculare può essere difficile da vedere con il solo oftalmoscopio e si documenta con la tomografia a coerenza ottica, mentre l’ischemia retinica e la neovascolarizzazione si studiano con la fluorangiografia.
Interpretazione del fondo oculare: i quadri da riconoscere
Nella retinopatia diabetica non proliferante compaiono prima i microaneurismi, poi emorragie puntiformi e a fiamma, essudati duri, noduli cotonosi e anomalie venose; la forma proliferante si caratterizza per neovasi su papilla o retina, che possono sanguinare nel vitreo e causare distacchi trattivi. L’edema maculare può comparire in qualunque stadio ed è la principale causa di calo visivo. Nella retinopatia ipertensiva si osservano restringimento arteriolare, incroci artero-venosi patologici, riflesso arteriolare accentuato a filo di rame o d’argento, poi emorragie, essudati e noduli cotonosi, fino all’edema della papilla nelle forme maligne; le classificazioni storiche, come quella di Keith-Wagener-Barker, ordinano questi reperti per gravità.
Il papilledema è l’edema bilaterale della papilla da ipertensione endocranica: margini sfumati, papilla rilevata, vene congeste, scomparsa del polso venoso spontaneo, emorragie peripapillari. La funzione visiva è inizialmente conservata, con allargamento della macchia cieca. La neurite ottica anteriore, invece, è di solito monolaterale e dolorosa ai movimenti oculari, con calo visivo precoce. Nell’occlusione dell’arteria centrale della retina la retina appare pallida ed edematosa con la classica macchia rosso ciliegia alla fovea; nell’occlusione della vena centrale il fondo è disseminato di emorragie in tutti i quadranti con vene tortuose e dilatate. Nel distacco di retina si vede una retina sollevata, grigiastra e ondulata.
Errori tipici con il fondo oculare
Gli errori più frequenti sono: dilatare la pupilla senza valutare la camera anteriore; dimenticare di annotare la midriasi farmacologica in un paziente neurologico; considerare normale un fondo esaminato senza midriasi in un paziente con fosfeni e miodesopsie; confondere papilledema e neurite ottica invertendo il comportamento della visione; ritenere che l’assenza di papilledema escluda l’ipertensione endocranica, mentre nelle fasi iniziali può mancare; rinviare lo screening del paziente diabetico in assenza di sintomi, quando la retinopatia è asintomatica fino alle fasi avanzate. Un ultimo errore riguarda la gravidanza della donna diabetica, in cui la retinopatia può peggiorare e i controlli vanno intensificati.
Come cade il fondo oculare al concorso
Al Concorso SSM le domande sul fondo oculare descrivono spesso un’immagine a parole. Macchia rosso ciliegia con calo visivo improvviso e indolore orienta all’occlusione arteriosa, mentre emorragie a fiamma diffuse indicano l’occlusione venosa. Una papilla con margini sfumati bilateralmente, cefalea mattutina e vomito portano all’ipertensione endocranica e alla richiesta di neuroimaging prima di una puntura lombare. I neovasi indicano retinopatia diabetica proliferante, da trattare con fotocoagulazione o farmaci anti-VEGF. I noduli cotonosi, gli incroci artero-venosi e la papilla edematosa in un paziente con pressione molto elevata indicano un’emergenza ipertensiva. Talvolta la domanda chiede la tempistica dello screening nel diabete o la controindicazione alla midriasi nell’angolo stretto.
Per allenare il riconoscimento di questi quadri è utile lavorare su quesiti commentati: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di oftalmologia e medicina interna. Chi vuole approfondire la disciplina può leggere anche la pagina sulla specializzazione in oftalmologia.
In sintesi
Il fondo oculare permette di osservare papilla, vasi, macula e retina periferica con l’oftalmoscopia diretta, indiretta o con la lampada a fessura, preferibilmente in midriasi dopo aver escluso un angolo stretto. È indicato nei disturbi visivi, nello screening del diabete, nell’ipertensione e nel sospetto di ipertensione endocranica. I quadri da riconoscere sono la retinopatia diabetica non proliferante e proliferante, la retinopatia ipertensiva, il papilledema, le occlusioni arteriose e venose e il distacco di retina. I limiti principali sono il campo ristretto senza midriasi, le opacità dei mezzi e lo pseudopapilledema; OCT, fluorangiografia ed ecografia completano l’esame quando serve.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.