Potenziali evocati: tipi, indicazioni e concorso SSM
5 Ottobre 2026 · admin
I potenziali evocati sono un esame neurofisiologico che misura quanto rapidamente e con quanta efficienza un segnale viaggia lungo una via nervosa, dal recettore periferico fino alla corteccia o, nel caso dei potenziali motori, dalla corteccia fino al muscolo. Sono un argomento che al Concorso SSM compare soprattutto dentro i casi di neurologia, in particolare nella sclerosi multipla, nei disturbi visivi e uditivi di origine incerta e nel monitoraggio di pazienti in coma o sottoposti a chirurgia spinale. Capirne la logica permette di rispondere anche alle domande formulate in modo indiretto.
Che cosa sono i potenziali evocati
Un potenziale evocato è una risposta elettrica del sistema nervoso centrale a uno stimolo sensoriale o elettrico ripetuto. La risposta a un singolo stimolo è minuscola e sommersa dall’attività elettrica di fondo dell’encefalo, quella che si registra con l’elettroencefalogramma. Il trucco tecnico è la media del segnale (averaging): si ripete lo stimolo decine o centinaia di volte e si sommano le risposte allineate nel tempo. L’attività di fondo, casuale, tende ad annullarsi, mentre la risposta legata allo stimolo, sempre uguale, emerge come una serie di onde riconoscibili.
Ogni onda ha un nome che indica la polarità (P per positiva, N per negativa) e la latenza approssimativa in millisecondi, oppure un numero romano nel caso delle onde uditive del tronco. Il parametro più informativo è la latenza, cioè il tempo che intercorre fra lo stimolo e la comparsa dell’onda: se la via è demielinizzata, il segnale rallenta e la latenza si allunga. L’ampiezza, invece, riflette il numero di fibre che conducono e si riduce nei danni assonali o nelle lesioni compressive gravi.
Le principali modalità
I potenziali evocati visivi (PEV) si ottengono facendo osservare al paziente una scacchiera i cui quadrati invertono il colore a ritmo regolare; si registra dalla regione occipitale e l’onda principale è la P100. Esplorano la via ottica dal nervo ottico alla corteccia visiva. I potenziali evocati acustici del tronco (PEA o BAEP) si ottengono con click in cuffia e mostrano cinque onde principali, dalla I, generata dal nervo acustico, alla V, che riflette le strutture del tronco encefalico alto. Esplorano l’VIII nervo cranico e il tronco.
I potenziali evocati somatosensoriali (PESS) si ottengono stimolando un nervo periferico, di solito il mediano al polso o il tibiale posteriore alla caviglia, e registrando lungo il percorso fino alla corteccia parietale: esplorano le colonne dorsali, il lemnisco mediale e le vie talamo-corticali. I potenziali evocati motori (PEM) usano invece la stimolazione magnetica transcranica della corteccia motoria e registrano la risposta muscolare: esplorano la via piramidale. A questi si aggiungono, in contesti specialistici, i potenziali cognitivi come la P300, legati all’elaborazione dello stimolo più che alla sua conduzione.
Indicazioni dei potenziali evocati
L’indicazione storicamente più importante è la sclerosi multipla. In questa malattia i potenziali evocati sono utili per documentare una lesione clinicamente silente in un sistema diverso da quello responsabile dei sintomi, sostenendo così la disseminazione nello spazio, e per confermare l’organicità di un disturbo visivo o sensitivo riferito ma non obiettivabile. Oggi la risonanza magnetica ha un ruolo dominante nella diagnosi, ma i PEV restano particolarmente utili perché il nervo ottico è un distretto in cui l’imaging può essere meno sensibile; dopo una neurite ottica la P100 resta spesso ritardata anche quando la vista è tornata normale.
Altre indicazioni sono lo screening uditivo nel neonato e nel bambino non collaborante, lo studio dell’ipoacusia neurosensoriale asimmetrica nel sospetto di neurinoma acustico (dove però la risonanza con contrasto è l’esame di riferimento), la valutazione prognostica nel coma post-anossico, il monitoraggio intraoperatorio in chirurgia della colonna, dell’aorta toracica e della fossa cranica posteriore, e la valutazione delle mielopatie, ad esempio nella compressione midollare o nel deficit di vitamina B12. Possono servire anche in medicina legale, per distinguere una cecità o una sordità organica da una simulazione o da un disturbo funzionale.
Controindicazioni e precauzioni
I potenziali evocati sensoriali sono esami non invasivi e praticamente privi di controindicazioni: si tratta di guardare uno schermo, ascoltare dei click o ricevere piccoli stimoli elettrici cutanei. Il vero limite è la collaborazione. Per i PEV a scacchiera servono fissazione e acuità visiva sufficiente; un difetto di rifrazione non corretto, una cataratta densa o un paziente che non fissa lo schermo possono ritardare o ridurre la risposta senza che la via ottica sia malata. In questi casi si usano stimoli a flash, meno specifici.
Diverso è il caso dei potenziali evocati motori con stimolazione magnetica transcranica, che hanno precauzioni proprie: oggetti metallici intracranici, impianti cocleari, pacemaker e altri dispositivi elettronici sono controindicazioni o richiedono valutazione specialistica, e l’epilessia è un fattore di cautela per il rischio, basso ma non nullo, di indurre una crisi. Nel monitoraggio intraoperatorio, inoltre, molti anestetici e i bloccanti neuromuscolari modificano le risposte, per cui il protocollo anestesiologico va concordato con il neurofisiologo.
Come si eseguono in sintesi
Si applicano elettrodi di superficie sul cuoio capelluto e, a seconda della modalità, lungo la colonna o vicino al punto di stimolo. Il paziente resta rilassato, in una stanza tranquilla. Per i PEV si stimola un occhio alla volta, coprendo l’altro, per poter confrontare i due lati e localizzare la lesione prima o dopo il chiasma. Per i PEA si stimola un orecchio alla volta con un rumore di mascheramento sull’altro. Per i PESS si stimola il nervo al polso o alla caviglia con un’intensità appena sufficiente a provocare una piccola contrazione muscolare.
Le risposte vengono mediate e replicate almeno due volte, per assicurarsi che l’onda sia riproducibile e non un artefatto. L’esame completo dura in genere da trenta minuti a poco più di un’ora, a seconda del numero di modalità richieste. Non servono digiuno né sedazione nell’adulto; nel bambino piccolo i PEA si possono eseguire durante il sonno spontaneo.
Complicanze e limiti
Le complicanze dei potenziali evocati sensoriali sono trascurabili: al massimo un lieve fastidio per la stimolazione elettrica o un arrossamento cutaneo dovuto alla pasta conduttiva. La stimolazione magnetica può causare cefalea transitoria e, raramente, crisi epilettiche. Il limite principale è la scarsa specificità: un ritardo di latenza dice che la via è rallentata, ma non perché. Demielinizzazione infiammatoria, compressione, ischemia, malattie metaboliche o degenerative possono produrre alterazioni simili.
Inoltre l’esame non localizza la lesione con la precisione dell’imaging: indica un tratto della via, non un punto. Un PEV patologico in un occhio indica una lesione prechiasmatica, ma non dice se si tratti di una neurite, di una compressione o di un glaucoma avanzato. Per questo il referto va sempre letto alla luce della clinica e affiancato alla risonanza magnetica dell’encefalo e del midollo quando necessario.
Interpretazione: cosa significa un tracciato alterato
Il ragionamento parte dalle latenze. Un aumento della latenza con forma dell’onda conservata suggerisce un rallentamento della conduzione, tipico della demielinizzazione: è il quadro classico della P100 ritardata dopo neurite ottica. Una riduzione marcata dell’ampiezza o l’assenza della risposta suggerisce invece una perdita di fibre o un blocco completo. Il confronto fra i due lati è essenziale: un’asimmetria significativa è più informativa di un valore isolato al limite, perché ogni laboratorio ha i propri valori di riferimento, dipendenti da apparecchiatura, metodica, età e, per i PESS, altezza del paziente.
Nei PEA si leggono gli intervalli fra le onde. Un allungamento dell’intervallo fra l’onda I e l’onda III orienta verso una lesione fra il nervo acustico e il ponte basso, come nel neurinoma; un allungamento fra l’onda III e l’onda V verso il tronco più alto, come nelle placche demielinizzanti. Se manca l’onda I ma le successive ci sono, il problema è spesso periferico o tecnico. Nei PESS, la presenza di risposte periferiche e spinali normali con risposta corticale ritardata localizza la sofferenza sopra il livello registrato. Nel coma post-anossico, l’assenza bilaterale della risposta corticale somatosensoriale precoce, in condizioni tecniche adeguate e a distanza appropriata dall’evento, è uno degli elementi associati a prognosi sfavorevole, da integrare sempre con gli altri criteri.
Errori tipici e trappole
Il primo errore è pensare che i potenziali evocati siano l’esame diagnostico principale della sclerosi multipla: sono un supporto, mentre la diagnosi si basa su clinica, risonanza magnetica e, quando serve, liquor con bande oligoclonali. Il secondo errore è confonderli con l’elettromiografia: i potenziali evocati studiano soprattutto vie centrali, l’EMG il sistema periferico e il muscolo. Il terzo è dimenticare che un difetto visivo oculare banale altera i PEV, per cui prima va corretta la refrazione.
Altro tranello frequente è attribuire ai potenziali evocati motori lo stesso profilo di sicurezza di quelli sensoriali, o ignorare l’effetto degli anestetici nel monitoraggio in sala operatoria. Infine, attenzione ai PEA nel neonato: sono utili per lo screening uditivo nei soggetti a rischio, ma lo screening universale si basa in prima battuta sulle otoemissioni acustiche, e i due esami esplorano strutture diverse.
Come cadono i potenziali evocati al concorso
Lo schema più frequente è il caso di una giovane donna con calo visivo monolaterale e dolore ai movimenti oculari, risolto spontaneamente, che anni dopo presenta parestesie a un arto: la domanda chiede quale esame mostri una lesione subclinica del nervo ottico, e la risposta sono i potenziali evocati visivi con P100 ritardata. Un secondo schema riguarda l’ipoacusia neurosensoriale monolaterale con acufene: i PEA mostrano un allungamento dell’intervallo I-III, ma l’esame che conferma è la risonanza. Un terzo schema riguarda il monitoraggio intraoperatorio dei PESS e dei PEM nella chirurgia spinale.
In tutti i casi conviene ricordare la formula: latenza lunga significa via lenta, ampiezza ridotta significa meno fibre, e il lato o il segmento alterato localizza la lesione. Per abituarsi a riconoscere questi schemi è utile lavorare su quiz commentati, ad esempio nella Piattaforma Accademia, dove le simulazioni commentate spiegano perché un esame è preferibile a un altro nel singolo scenario clinico.
In sintesi
I potenziali evocati misurano la conduzione nelle vie visive, uditive, somatosensoriali e motorie grazie alla media di risposte ripetute a uno stimolo. Sono non invasivi, sicuri nelle forme sensoriali e richiedono precauzioni specifiche solo nella stimolazione magnetica. Una latenza aumentata indica rallentamento della conduzione, tipico della demielinizzazione; un’ampiezza ridotta indica perdita di fibre. Trovano impiego nella sclerosi multipla per documentare lesioni subcliniche, nello studio dell’udito e del tronco, nel coma post-anossico e nel monitoraggio chirurgico, ma sono poco specifici e vanno sempre letti con la clinica e la risonanza.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.