Carcinoma rinofaringeo: EBV, sintomi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
Il carcinoma rinofaringeo è un tumore maligno che origina dall’epitelio di rivestimento del rinofaringe, la porzione più alta della faringe, situata dietro le fosse nasali e sotto la base cranica. Si distingue dagli altri tumori della testa e del collo per tre caratteristiche: la stretta associazione con il virus di Epstein-Barr, una distribuzione geografica molto particolare e una spiccata sensibilità alla radioterapia, che ne fa una neoplasia trattata principalmente con mezzi non chirurgici.
Per il Concorso SSM è un argomento classico di oncologia otorinolaringoiatrica. Le domande puntano sui fattori di rischio, sull’esordio subdolo con linfonodi cervicali od otite effusiva monolaterale e sulle scelte terapeutiche. Lo ripercorriamo con l’ordine di un manuale.
Che cos’è il carcinoma rinofaringeo
Il rinofaringe è una cavità delimitata in alto dalla base cranica, anteriormente dalle coane, lateralmente dagli sbocchi delle tube di Eustachio e dalle fossette di Rosenmüller, posteriormente dalla parete prevertebrale. La fossetta di Rosenmüller, cioè il recesso faringeo laterale posto dietro il torus tubarico, è la sede di origine più frequente del tumore: una zona nascosta, difficile da esplorare senza endoscopia, il che spiega la diagnosi spesso tardiva.
Dal punto di vista istologico la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità distingue il carcinoma squamoso cheratinizzante, il carcinoma non cheratinizzante, a sua volta differenziato o indifferenziato, e il carcinoma squamoso basaloide. La forma indifferenziata, un tempo chiamata linfoepitelioma per il ricco infiltrato linfocitario, è la più legata all’EBV, è predominante nelle aree endemiche ed è la più radiosensibile. La forma cheratinizzante prevale nelle aree non endemiche, si associa più spesso a fumo e alcol e ha una prognosi peggiore.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il carcinoma rinofaringeo ha una distribuzione geografica peculiare: è raro in gran parte dell’Europa e del Nord America, mentre è endemico nella Cina meridionale e nel Sud-est asiatico ed è relativamente frequente in Nord Africa e in alcune popolazioni artiche. È più comune nel sesso maschile e, nelle aree a bassa incidenza, mostra una distribuzione d’età che comprende anche adolescenti e giovani adulti.
Tre gruppi di fattori interagiscono. Il primo è l’infezione da virus di Epstein-Barr, lo stesso agente della mononucleosi infettiva: il genoma virale è presente nelle cellule tumorali delle forme non cheratinizzanti, dove proteine virali come LMP1 favoriscono la proliferazione e l’evasione immunitaria. Il secondo è la predisposizione genetica, con associazioni con alcuni aplotipi HLA e una familiarità ben documentata. Il terzo sono i fattori ambientali e alimentari, in particolare il consumo fin dall’infanzia di cibi conservati sotto sale, come il pesce salato della tradizione cantonese, ricchi di nitrosammine, oltre a fumo, esposizioni professionali a polveri di legno e formaldeide.
Quadro clinico
Il tumore cresce in una sede silente, per cui i sintomi iniziali sono spesso indiretti. Il segno di presentazione più frequente è una tumefazione laterocervicale indolente, dura, talvolta bilaterale, espressione di metastasi linfonodali: il rinofaringe ha un ricco drenaggio linfatico verso i linfonodi retrofaringei, giugulari alti e del triangolo posteriore del collo. Nel carcinoma rinofaringeo l’interessamento linfonodale è molto frequente già alla diagnosi.
Il secondo gruppo di sintomi è otologico. L’ostruzione della tuba di Eustachio provoca un’otite media effusiva monolaterale, con senso di orecchio pieno, ipoacusia trasmissiva e talvolta acufeni. Un’otite sieromucosa monolaterale in un adulto, senza una causa evidente, è un campanello d’allarme che impone l’esplorazione endoscopica del rinofaringe.
Seguono i sintomi nasali, cioè ostruzione nasale, rinorrea muco-ematica ed epistassi, e i sintomi da invasione della base cranica: cefalea, dolore facciale e deficit dei nervi cranici. Il nervo più spesso coinvolto è l’abducente, con diplopia orizzontale; possono essere interessati il trigemino, con ipoestesia o dolore facciale, e nelle forme avanzate i nervi misti dell’area del forame giugulare e l’ipoglosso. L’infiltrazione dei muscoli pterigoidei provoca trisma. Le metastasi a distanza interessano soprattutto osso, polmone e fegato.
Diagnosi e stadiazione
Il primo passo è la fibroendoscopia del rinofaringe, che mostra una lesione esofitica, ulcerata o una semplice asimmetria della fossetta di Rosenmüller; talvolta la neoplasia cresce in profondità sotto una mucosa apparentemente integra. La diagnosi è sempre istologica, con biopsia endoscopica. Quando il paziente si presenta con un linfonodo cervicale isolato, l’ago aspirato può documentare un carcinoma con positività per EBV, che orienta fortemente verso un’origine rinofaringea anche prima di identificare il tumore primitivo.
Per la stadiazione locoregionale la RM con contrasto è l’esame di riferimento, perché definisce meglio dei tessuti molli l’estensione agli spazi parafaringei, alla base cranica, al seno cavernoso e ai nervi cranici, oltre ai linfonodi retrofaringei. La TC è complementare nella valutazione dell’erosione ossea. La PET-TC è utile per la ricerca di metastasi a distanza, soprattutto negli stadi avanzati. La stadiazione segue il sistema TNM, che per il rinofaringe ha criteri propri per la componente linfonodale, diversi da quelli degli altri distretti cervicali.
Un elemento specifico di questo tumore è il dosaggio del DNA di EBV nel plasma: livelli elevati prima del trattamento hanno valore prognostico e la loro persistenza o ricomparsa dopo la terapia suggerisce malattia residua o recidiva. In alcune aree endemiche la sierologia e il DNA virale sono impiegati anche a scopo di screening nelle popolazioni ad alto rischio.
Terapia
La radioterapia è il cardine del trattamento, grazie alla grande radiosensibilità del tumore e alla difficoltà di accesso chirurgico alla sede. Si utilizzano tecniche a intensità modulata, che permettono di erogare dosi elevate al tumore risparmiando le strutture vicine, come parotidi, tronco encefalico, nervi ottici e lobi temporali. Gli stadi iniziali possono essere trattati con la sola radioterapia.
Negli stadi localmente avanzati lo standard è la chemioradioterapia concomitante a base di cisplatino, spesso preceduta da una chemioterapia di induzione, per esempio con schemi contenenti gemcitabina e cisplatino, che riduce il rischio di metastasi a distanza. La chirurgia ha un ruolo limitato: dissezione del collo per residui linfonodali dopo il trattamento e, in casi selezionati, resezione endoscopica di recidive locali piccole. La reirradiazione è un’opzione per alcune recidive. Nella malattia ricorrente o metastatica si impiegano chemioterapia a base di platino e, sempre più, l’immunoterapia con inibitori di PD-1 in associazione.
Gli effetti tardivi del trattamento sono importanti nel follow-up: xerostomia, carie e osteoradionecrosi, fibrosi cervicale e trisma, ipoacusia e otite effusiva persistente, ipotiroidismo, deficit ipofisari, neuropatie dei nervi cranici e necrosi del lobo temporale. La prognosi delle forme non cheratinizzanti trattate in stadio precoce è buona; peggiora nelle forme avanzate e in quelle cheratinizzanti.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
Nella diagnosi differenziale rientrano l’ipertrofia adenoidea, che nel bambino è la causa più comune di massa rinofaringea e di otite effusiva; l’angiofibroma giovanile, tumore benigno ma localmente aggressivo e molto vascolarizzato tipico del maschio adolescente con ostruzione nasale ed epistassi ricorrenti, nel quale la biopsia è controindicata per il rischio emorragico; i linfomi, che possono interessare l’anello di Waldeyer; il cordoma della base cranica; le infezioni granulomatose come la tubercolosi; e la mononucleosi nelle forme con linfoadenopatia cervicale.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è trattare con ripetuti cicli di terapia medica un’otite sieromucosa monolaterale dell’adulto senza esaminare il rinofaringe. Il secondo è asportare chirurgicamente un linfonodo cervicale sospetto prima di avere cercato il tumore primitivo: l’iter corretto prevede endoscopia, ago aspirato e imaging. Il terzo è indicare la chirurgia come trattamento principale. Il quarto è attribuire al tumore lo stesso profilo eziologico dei carcinomi del cavo orale e della laringe, dimenticando EBV, fattori genetici e alimentari.
Come cade il carcinoma rinofaringeo al concorso
Lo scenario più classico è quello di un adulto, talvolta originario del Sud-est asiatico o del Nord Africa, con un’otite media effusiva monolaterale persistente e una tumefazione laterocervicale; la domanda chiede l’esame da eseguire, cioè l’endoscopia del rinofaringe con biopsia, o il virus associato. Altre varianti chiedono quale nervo cranico venga coinvolto più spesso, quale sia la sede di origine tipica, quale sia la terapia di scelta negli stadi avanzati o quale marcatore sia utile nel follow-up. Possono comparire anche domande di confronto con l’angiofibroma giovanile, soprattutto sulla controindicazione alla biopsia di quest’ultimo.
Per abituarsi a riconoscere questi segnali nei casi clinici conviene esercitarsi con domande spiegate: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di oncologia della testa e del collo.
In sintesi
Il carcinoma rinofaringeo nasce più spesso nella fossetta di Rosenmüller, è associato al virus di Epstein-Barr, a predisposizione genetica e a fattori alimentari, ed è endemico in alcune aree dell’Asia e del Nord Africa. Si presenta frequentemente con linfoadenopatia laterocervicale, otite effusiva monolaterale, sintomi nasali e deficit dei nervi cranici, in particolare dell’abducente. La diagnosi richiede endoscopia e biopsia, la stadiazione si basa sulla RM e il DNA di EBV plasmatico è un utile marcatore. La terapia è radioterapica negli stadi iniziali e chemioradioterapica in quelli avanzati, con la chirurgia in ruolo marginale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.