Ectropion: cause, clinica e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’ectropion è la malposizione palpebrale in cui il margine libero della palpebra, quasi sempre quella inferiore, si allontana dal bulbo e si rovescia verso l’esterno, esponendo la congiuntiva palpebrale. È il gemello opposto dell’entropion e, proprio per questo, al Concorso Nazionale SSM i due quadri vengono spesso messi a confronto nella stessa domanda. Conoscerne a fondo i meccanismi permette di rispondere senza esitazioni sia ai quesiti di oftalmologia sia a quelli di neurologia, perché una delle forme più tipiche è legata alla paralisi del nervo facciale.
Che cos’è l’ectropion
Si parla di ectropion quando il bordo palpebrale ruota verso l’esterno e perde il contatto con la superficie oculare. Il primo effetto è la dislocazione del puntino lacrimale inferiore, che non pesca più nel lago lacrimale: le lacrime non vengono drenate e scendono lungo la guancia, provocando epifora. Il secondo effetto è l’esposizione cronica della congiuntiva tarsale, che si secca, si infiamma, si ispessisce e nel tempo può cheratinizzarsi. Il terzo è la protezione insufficiente della cornea, soprattutto durante il sonno, con rischio di cheratite da esposizione.
Il paradosso clinico che vale la pena ricordare è che il paziente con ectropion ha contemporaneamente un occhio che lacrima e un occhio secco. La lacrimazione è dovuta al mancato drenaggio e all’irritazione riflessa, la secchezza all’esposizione della superficie. Inoltre il continuo gesto di asciugarsi le lacrime tirando la palpebra verso il basso peggiora la lassità e alimenta un circolo vizioso.
Classificazione ed eziopatogenesi
Anche per l’ectropion la classificazione si basa sul meccanismo, e anche qui il meccanismo indica la strada per la terapia.
L’ectropion involutivo (senile) è il più frequente. È dovuto alla lassità orizzontale della palpebra inferiore per lo sfiancamento dei tendini cantali mediale e laterale e del tarso. Quando il tendine cantale mediale è particolarmente lasso, il puntino lacrimale si sposta lateralmente e si everte precocemente: per questo la forma involutiva inizia spesso con un ectropion mediale e un’epifora isolata.
L’ectropion paralitico è conseguenza della paralisi del nervo facciale, che innerva il muscolo orbicolare dell’occhio. Senza tono dell’orbicolare la palpebra inferiore cade per gravità e non riesce a chiudersi: si associa a lagoftalmo, cioè all’impossibilità di chiudere completamente la rima palpebrale. Le cause più comuni sono la paralisi di Bell, gli esiti di chirurgia dell’angolo pontocerebellare o della parotide, l’herpes zoster oticus e i traumi del nervo. Il rischio maggiore qui non è l’epifora, ma la cheratite da esposizione con ulcera corneale.
L’ectropion cicatriziale è dovuto all’accorciamento della lamella anteriore della palpebra, cioè cute e muscolo, che tira il margine verso il basso e in fuori. Si osserva dopo ustioni, traumi, asportazione di tumori cutanei con chiusura in tensione, eccessiva rimozione di cute nella blefaroplastica, e nelle dermatosi croniche che rendono la cute rigida e retratta, come l’ittiosi, la sclerodermia e le dermatiti croniche del volto. Anche l’esposizione solare cronica con danno attinico, nella quale si sviluppano spesso cheratosi attiniche, contribuisce alla retrazione cutanea.
L’ectropion meccanico è provocato da una massa o da un edema che spinge la palpebra verso il basso: tumori del margine palpebrale, calazi voluminosi, edema importante. Infine esiste un raro ectropion congenito, per esempio nella sindrome della blefarofimosi o in associazione a ittiosi neonatale.
Quadro clinico
Il sintomo cardine è l’epifora, spesso il motivo stesso della visita. Seguono arrossamento, bruciore, sensazione di corpo estraneo, secrezione mucosa e, nei casi di lunga durata, una congiuntiva palpebrale ispessita, iperemica e cheratinizzata. La cute della palpebra inferiore e della guancia può macerarsi per il continuo contatto con le lacrime e per lo strofinamento, con un eczema perioculare secondario che a sua volta accorcia la lamella anteriore e peggiora la malposizione.
All’esame obiettivo il margine palpebrale è visibilmente allontanato dal bulbo, il puntino lacrimale non è più a contatto con il lago lacrimale e la congiuntiva tarsale è esposta. Nella forma paralitica si osservano anche gli altri segni della paralisi facciale periferica: abbassamento del sopracciglio, appianamento della plica nasogenia, deviazione della bocca verso il lato sano, segno di Bell (rotazione del bulbo verso l’alto quando il paziente tenta di chiudere l’occhio, ben visibile perché la palpebra non si chiude). Nella forma cicatriziale si notano cicatrici, cute tesa e talvolta si riproduce il difetto chiedendo al paziente di aprire la bocca e guardare in alto: la trazione cutanea accentua l’eversione.
Diagnosi dell’ectropion
La diagnosi è clinica. Come per l’entropion si valutano la lassità orizzontale con il test di distrazione e il test di ritorno, la lassità dei tendini cantali spostando la palpebra medialmente e lateralmente e osservando la migrazione del puntino lacrimale, e la tensione cutanea. Si esamina la cornea alla lampada a fessura con fluoresceina, cercando cheratite puntata inferiore o ulcere. Si valuta la chiusura palpebrale e la presenza di lagoftalmo, fondamentale nella forma paralitica.
Esami aggiuntivi sono necessari solo per chiarire la causa: nella paralisi facciale atipica (progressiva, ricorrente, associata ad altri deficit dei nervi cranici) va eseguito un imaging per escludere lesioni dell’angolo pontocerebellare o tumori parotidei; davanti a una lesione del margine palpebrale che deforma la palpebra serve una biopsia per escludere un carcinoma basocellulare o un altro tumore palpebrale.
Terapia
Nelle fasi iniziali o in attesa della chirurgia la priorità è proteggere la superficie oculare: lacrime artificiali senza conservanti di giorno, gel e pomate lubrificanti la notte, eventuale occlusione notturna con cerotto o camera umida nei pazienti con lagoftalmo. Nella paralisi di Bell, che spesso recupera spontaneamente, queste misure sono sufficienti per settimane o mesi; se la chiusura palpebrale resta insufficiente si possono usare pesetti d’oro impiantati nella palpebra superiore, tarsorrafia temporanea o tossina botulinica per indurre una ptosi protettiva.
La correzione definitiva è chirurgica e dipende dal meccanismo. Nella forma involutiva la procedura più usata è l’accorciamento orizzontale con lateral tarsal strip, eventualmente associato a interventi di inversione del puntino lacrimale nei casi mediali. Nella forma paralitica cronica si associano tecniche di sospensione e di accorciamento palpebrale alla correzione del lagoftalmo. Nella forma cicatriziale bisogna allungare la lamella anteriore: si rilascia la trazione cicatriziale e si interpone un innesto cutaneo a tutto spessore, prelevato tipicamente dalla palpebra superiore, dalla regione retroauricolare o sopraclavicolare, oppure si usano lembi locali. Nella forma meccanica si rimuove la causa, per esempio asportando il tumore.
Diagnosi differenziale
Il differenziale principale è con l’entropion: la palpebra ruotata verso l’interno con ciglia che sfregano la cornea è il quadro opposto, e l’errore di inversione dei termini è il più frequente nei quiz. Va poi distinta l’epifora da ectropion dalle altre cause di lacrimazione: l’ostruzione del dotto nasolacrimale, in cui la palpebra è in posizione normale ma le lacrime non defluiscono e il test di irrigazione mostra reflusso; la stenosi isolata del puntino lacrimale; la lacrimazione riflessa da occhio secco o da blefarite. Infine la retrazione palpebrale inferiore, per esempio nell’oftalmopatia tiroidea, abbassa il margine e aumenta l’esposizione sclerale senza che la palpebra si allontani dal bulbo: non è un ectropion vero.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è trattare l’epifora del paziente anziano come un problema delle vie lacrimali senza guardare la posizione della palpebra: un puntino lacrimale evertito non drena, e nessun sondaggio risolverà il problema. Il secondo è sottovalutare la cornea nella forma paralitica: un occhio che non si chiude va protetto subito, perché la cheratite da esposizione può evolvere verso l’ulcera. Il terzo è eseguire un semplice accorciamento orizzontale in una forma cicatriziale: se la cute è corta, stringere la palpebra peggiora la trazione e il risultato è insoddisfacente; serve aggiungere tessuto con un innesto. Il quarto è dimenticare di cercare un tumore palpebrale quando la deformazione è asimmetrica e progressiva. Infine, attenzione alle domande sulla blefaroplastica: un’eccessiva rimozione di cute della palpebra inferiore è una causa iatrogena classica di ectropion cicatriziale.
Come cade l’ectropion al concorso
L’ectropion arriva al Concorso SSM soprattutto per tre vie. La prima è il caso del paziente anziano con epifora monolaterale o bilaterale e palpebra inferiore “cadente”: la domanda chiede la diagnosi o la causa (lassità orizzontale) e l’intervento più adatto. La seconda è la neurologia: un paziente con paralisi facciale periferica, impossibilità a chiudere l’occhio e lacrimazione, in cui si chiede quale complicanza oculare temere (la cheratite da esposizione) o quale misura adottare per prima (lubrificazione e occlusione notturna). La terza è la chirurgia plastica e la dermatologia: ectropion cicatriziale dopo ustioni o dopo exeresi di tumori del volto, con la richiesta di indicare l’innesto cutaneo come tecnica corretta.
Le opzioni sbagliate più comuni propongono il sondaggio delle vie lacrimali, un collirio antibiotico come terapia definitiva o un intervento di correzione di entropion. Per riconoscerle con sicurezza serve allenamento su domande vere: le prove degli anni precedenti sono il punto di partenza, e chi vuole capire come l’oculistica si inserisce nelle scelte di specializzazione può leggere la scheda sulla specializzazione in oftalmologia. Per esercitarsi con domande simili, con il ragionamento esplicitato risposta per risposta, sono disponibili simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia.
Un trucco mnemonico efficace: entropion è “dentro” e il problema sono le ciglia sulla cornea; ectropion è “fuori” e il problema sono le lacrime che non vengono drenate e la superficie esposta. Se il caso clinico parla di guancia bagnata e di congiuntiva rossa visibile, la risposta è quasi sempre ectropion.
In sintesi
L’ectropion è il rovesciamento verso l’esterno del margine palpebrale, tipicamente inferiore, con epifora per eversione del puntino lacrimale, esposizione congiuntivale e rischio di cheratite. Le forme principali sono involutiva (lassità orizzontale e cantale), paralitica (paralisi del facciale con lagoftalmo), cicatriziale (lamella anteriore accorciata da ustioni, traumi, chirurgia, dermatosi) e meccanica (masse ed edema). La diagnosi è clinica; la protezione corneale è immediata, la correzione definitiva è chirurgica e mirata al meccanismo, con accorciamento orizzontale nelle forme involutive e innesto cutaneo nelle cicatriziali. Al concorso ricorda il collegamento con la paralisi di Bell e la differenza netta con l’entropion.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.