Emorragia vitreale: cause, diagnosi e terapia per SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’emorragia vitreale è la presenza di sangue all’interno della cavità vitreale o nello spazio tra la ialoide posteriore e la retina. Non è una malattia a sé, ma un evento che segnala una patologia sottostante, spesso grave: retinopatia diabetica proliferante, rottura retinica, occlusione venosa, trauma. Per questo al Concorso SSM la domanda non riguarda quasi mai solo il sintomo, ma la causa da cercare e l’esame da eseguire quando il fondo non è visibile. Vediamo l’argomento con il taglio del manuale.
Che cos’è l’emorragia vitreale
Il vitreo è un gel trasparente e avascolare che occupa la maggior parte del volume del bulbo. In condizioni normali non contiene vasi, quindi il sangue che vi si trova proviene sempre dai tessuti circostanti: vasi retinici normali che si rompono per trazione, neovasi fragili cresciuti sulla superficie retinica o papillare, vasi coroideali, oppure sangue che arriva dall’esterno del bulbo attraverso la guaina del nervo ottico, come nella sindrome di Terson.
Si distinguono l’emorragia intravitreale vera, in cui il sangue si disperde nel gel, e l’emorragia retroialoidea o subialoidea, in cui il sangue si raccoglie tra la ialoide posteriore e la retina, assumendo spesso una forma “a barca” con livello orizzontale. L’entità varia da poche cellule ematiche, che provocano solo qualche corpo mobile, a emorragie dense che impediscono completamente la visione del fondo.
Cause ed eziopatogenesi
Nell’adulto la causa più frequente è la retinopatia diabetica proliferante: l’ischemia retinica stimola la produzione di VEGF e la crescita di neovasi sulla papilla e lungo le arcate; questi vasi sono fragili e, quando il vitreo si contrae o si stacca, sanguinano. Una seconda causa fondamentale è la rottura retinica durante il distacco posteriore di vitreo: la trazione del vitreo su un punto di forte adesione strappa la retina e può avulsionare un vaso, con emorragia e rischio di distacco di retina. Lo stesso distacco posteriore di vitreo può causare un’emorragia anche senza rottura, ma questa eventualità va dimostrata, non presunta.
Altre cause importanti sono: le occlusioni venose retiniche, soprattutto di branca, che nelle forme ischemiche sviluppano neovasi (si veda la scheda sull’occlusione della vena centrale della retina); il trauma oculare, contusivo o perforante; la degenerazione maculare neovascolare con emorragia sottoretinica massiva che sfonda nel vitreo; il macroaneurisma arterioso retinico, tipico di donne anziane ipertese; la retinopatia proliferante dell’anemia falciforme; la sindrome di Terson, associata all’emorragia subaracnoidea e ad altri sanguinamenti intracranici con brusco aumento della pressione endocranica; la vasculite retinica (come nella malattia di Eales); la retinopatia del prematuro; i tumori intraoculari; le coagulopatie. Nel lattante con emorragie retiniche e vitreali senza trauma accidentale credibile va sempre considerato il trauma non accidentale da scuotimento.
La terapia anticoagulante o antiaggregante raramente è la causa unica: più spesso aggrava un sanguinamento che ha comunque un’origine locale, che va cercata.
Quadro clinico
Il sintomo tipico è la comparsa improvvisa e indolore di corpi mobili nel campo visivo, descritti come una pioggia di puntini neri, “fuliggine”, ragnatele o filamenti scuri, a volte con un velo rossastro. Nelle emorragie più consistenti il visus si riduce in modo marcato, fino alla sola percezione del movimento della mano o della luce. Il calo visivo è spesso peggiore al risveglio, perché durante la notte il sangue si ridistribuisce, e tende a migliorare in posizione eretta, quando il sangue sedimenta in basso. Fotopsie associate fanno pensare a una trazione vitreoretinica con possibile rottura.
All’esame il riflesso rosso del fondo è ridotto o assente; l’oftalmoscopia può mostrare sangue diffuso, coaguli, un’emorragia subialoidea con livello o la completa impossibilità di vedere la retina. Il segmento anteriore è in genere normale, salvo nei traumi o nei casi con neovasi dell’iride, che vanno cercati con attenzione.
Diagnosi dell’emorragia vitreale
L’esame va eseguito dopo dilatazione pupillare, valutando il fondo per quanto visibile e soprattutto l’occhio controlaterale, che spesso rivela la malattia di base: una retinopatia diabetica proliferante bilaterale, segni di occlusione venosa, alterazioni periferiche. Vanno misurate pressione intraoculare e, con gonioscopia, cercati neovasi dell’iride e dell’angolo, che indicano ischemia retinica e rischio di glaucoma neovascolare.
Quando il fondo non è visibile, l’ecografia oculare B-scan è obbligatoria: permette di escludere o documentare un distacco di retina, una rottura con lembo, un distacco di retina trazionale, una massa intraoculare o un corpo estraneo. Se l’ecografia è negativa ma il fondo resta invisibile, il paziente va ricontrollato a intervalli ravvicinati con ecografie seriate, perché una rottura può non essere evidente all’inizio. L’anamnesi deve indagare diabete e controllo glicemico, ipertensione arteriosa, terapia anticoagulante, traumi, emoglobinopatie, cefalea improvvisa o recente emorragia intracranica. Una volta che il sangue si riassorbe, la fluorangiografia e l’OCT completano lo studio della causa e dell’ischemia retinica. In caso di trauma, una TC orbitaria esclude corpi estranei metallici.
Terapia
La gestione dipende dalla causa. In attesa del riassorbimento si consiglia di dormire con la testa sollevata, in modo che il sangue sedimenti in basso liberando l’asse visivo e la retina posteriore, e di limitare gli sforzi intensi. La terapia antitrombotica in genere non viene sospesa di routine: la decisione spetta al medico che l’ha prescritta, bilanciando rischio oculare e rischio sistemico.
Se si identifica una rottura retinica senza distacco, la si tratta subito con fotocoagulazione laser o crioterapia; se c’è un distacco regmatogeno, l’indicazione è chirurgica e urgente. Nella retinopatia diabetica proliferante si utilizzano le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF, che riducono l’attività neovascolare, e la panfotocoagulazione retinica, eseguita appena il fondo lo consente; la vitrectomia è indicata quando l’emorragia non si riassorbe in tempi ragionevoli, quando è associata a distacco di retina trazionale che minaccia la macula, quando è recidivante o in presenza di neovasi dell’iride che richiedono un trattamento laser completo. Nel bambino il rischio di ambliopia impone tempi d’intervento più rapidi.
Tra le complicanze vanno ricordate il glaucoma a cellule fantasma, in cui i globuli rossi degenerati, rigidi, ostruiscono il trabecolato; il glaucoma emolitico; l’emosiderosi bulbare; la proliferazione fibrovascolare e il distacco trazionale; il glaucoma neovascolare nelle forme ischemiche.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
Altre condizioni possono dare corpi mobili o opacità del vitreo: il distacco posteriore di vitreo non complicato, con anello di Weiss e senza sangue; la vitrite in corso di uveite intermedia o posteriore, che dà cellule infiammatorie e spesso dolore o fotofobia; l’endoftalmite, con dolore, ipopion e storia di chirurgia o trauma; la ialosi asteroide, con corpuscoli brillanti di calcio-lipidi e visus quasi normale; il linfoma vitreoretinico nell’anziano; una cataratta densa che impedisce la visione del fondo. Il distacco di retina va considerato non come differenziale, ma come causa o complicanza da escludere sempre.
Gli errori tipici sono: attribuire l’emorragia al distacco posteriore di vitreo senza aver escluso una rottura; non eseguire l’ecografia B-scan quando il fondo è invisibile; dimenticare di esaminare l’occhio controlaterale; ignorare la gonioscopia e i neovasi dell’iride; sospendere arbitrariamente la terapia anticoagulante; non pensare alla sindrome di Terson in un paziente con emorragia subaracnoidea che lamenta calo visivo.
Come cade l’emorragia vitreale al concorso SSM
Il caso più frequente è quello di un diabetico di lunga data, con scarso compenso, che al risveglio riferisce un calo visivo improvviso e indolore con “macchie nere”; il fondo non è esplorabile. La domanda chiede l’esame da eseguire (ecografia B-scan), la causa più probabile (retinopatia diabetica proliferante) o la terapia (anti-VEGF, panfotocoagulazione, vitrectomia se persistente). Altre varianti: un miope che sviluppa fotopsie e corpi mobili dopo un distacco posteriore di vitreo, con emorragia e sospetta rottura; un paziente con emorragia subaracnoidea e calo visivo (sindrome di Terson); un lattante con emorragie retiniche e sospetto maltrattamento.
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In sintesi
L’emorragia vitreale è la presenza di sangue nel vitreo o nello spazio retroialoideo e va considerata la spia di una patologia sottostante: retinopatia diabetica proliferante, rottura retinica da distacco posteriore di vitreo, occlusioni venose, traumi, degenerazione maculare neovascolare, sindrome di Terson. Si manifesta con corpi mobili improvvisi e calo visivo indolore. Se il fondo non è visibile, l’ecografia B-scan è obbligatoria per escludere un distacco di retina, e l’occhio controlaterale va sempre esaminato. La terapia è quella della causa: laser per le rotture, chirurgia per il distacco, anti-VEGF e panfotocoagulazione nel diabetico, vitrectomia per le emorragie che non si riassorbono o complicate.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.