Entropion: cause, clinica e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’entropion è una malposizione palpebrale in cui il margine libero della palpebra si rovescia verso l’interno, portando ciglia e cute a contatto con la superficie oculare. È un argomento che sembra marginale, da manuale di oftalmologia, ma al Concorso Nazionale SSM ricorre con una certa regolarità proprio perché permette di costruire domande cliniche pulite: un paziente anziano con occhio rosso cronico, lacrimazione e sensazione di corpo estraneo, oppure un paziente proveniente da un’area endemica per tracoma con cicatrici congiuntivali. In questo articolo ripercorriamo la definizione, i meccanismi, la clinica, la diagnosi e la terapia, con un’attenzione costante a ciò che serve davvero per rispondere bene ai quiz.
Che cos’è l’entropion
Per definizione si parla di entropion quando il bordo palpebrale ruota verso il bulbo. La conseguenza diretta è la trichiasi secondaria: le ciglia, che normalmente sono orientate verso l’esterno, strofinano la cornea e la congiuntiva bulbare a ogni ammiccamento. Questo microtrauma ripetuto provoca irritazione, erosioni epiteliali puntate e, nei casi trascurati, ulcere corneali, neovascolarizzazione e opacità permanenti. È importante distinguere l’entropion dalla trichiasi “pura”, in cui la palpebra è in posizione corretta ma alcune ciglia crescono con una direzione anomala, e dalla distichiasi, in cui esiste una fila accessoria di ciglia che emerge dagli orifizi delle ghiandole di Meibomio.
La forma più frequente interessa la palpebra inferiore dell’anziano. La palpebra superiore è coinvolta soprattutto nelle forme cicatriziali, per esempio dopo tracoma, ustioni chimiche o malattie autoimmuni della congiuntiva. Questa distinzione topografica è già un indizio diagnostico di grande valore: palpebra inferiore e anziano suggeriscono una forma involutiva, palpebra superiore e congiuntiva retratta suggeriscono una forma cicatriziale.
Classificazione ed eziopatogenesi
La classificazione classica distingue quattro forme, ognuna con un meccanismo diverso. Capire il meccanismo è il modo migliore per ricordare anche la terapia, perché l’intervento chirurgico corregge esattamente il difetto che ha generato il rovesciamento.
L’entropion involutivo (o senile) è la forma più comune. Con l’età si verificano tre alterazioni che si sommano: la lassità orizzontale della palpebra per lo sfiancamento dei tendini cantali, la disinserzione o l’indebolimento dei retrattori della palpebra inferiore (l’equivalente inferiore dell’aponeurosi del muscolo elevatore) e lo scivolamento verso l’alto della porzione preseptale del muscolo orbicolare, che si sovrappone alla porzione pretarsale e spinge il tarso a ruotare verso l’interno. A questi fattori si aggiunge spesso l’enoftalmo relativo dovuto all’atrofia del grasso orbitario, che priva la palpebra del suo appoggio posteriore.
L’entropion cicatriziale nasce dalla retrazione della lamella posteriore della palpebra, cioè tarso e congiuntiva. Quando la congiuntiva si accorcia per cicatrizzazione, trascina il margine verso il bulbo. Le cause tipiche sono il tracoma, il pemfigoide delle mucose (o pemfigoide cicatriziale oculare), la sindrome di Stevens-Johnson, le ustioni chimiche soprattutto da alcali, i traumi e gli esiti di interventi chirurgici. Il tracoma, causato da Chlamydia trachomatis (sierotipi A-C), è ancora oggi una delle principali cause infettive di cecità prevenibile nel mondo proprio attraverso questo meccanismo.
L’entropion spastico è una forma acuta e spesso transitoria, legata allo spasmo del muscolo orbicolare in corso di irritazione oculare, infiammazione, dopo chirurgia o in presenza di bendaggi. Può sovrapporsi a una lassità involutiva già presente e rendersi manifesto solo in quel momento.
L’entropion congenito è raro ed è dovuto a un’anomalia di sviluppo dei retrattori o del tarso. Va distinto dall’epiblefaron, molto più frequente nei bambini, soprattutto di origine asiatica, in cui una plica cutanea orizzontale spinge le ciglia contro la cornea senza vera rotazione del margine; l’epiblefaron tende spesso a migliorare spontaneamente con la crescita del volto.
Quadro clinico
I sintomi sono quelli di un’irritazione meccanica cronica della superficie oculare. Il paziente riferisce sensazione di corpo estraneo o di sabbia nell’occhio, lacrimazione, arrossamento, fotofobia e talvolta secrezione mucosa. Spesso racconta di sollievo temporaneo quando tira verso il basso la cute della palpebra con un dito, gesto che riporta momentaneamente il margine in posizione corretta: è un dettaglio anamnestico che nei casi clinici dei quiz viene inserito apposta.
All’esame obiettivo si osserva il margine palpebrale ruotato verso l’interno, con le ciglia nascoste o appoggiate sul bulbo. Nelle forme intermittenti il rovesciamento può non essere visibile a riposo e comparire solo chiedendo al paziente di chiudere con forza le palpebre e poi riaprirle. Con la colorazione alla fluoresceina e la lampada a fessura si evidenziano le cheratiti puntate inferiori, le abrasioni lineari e, nei casi avanzati, ulcere e panno corneale. Un occhio con entropion e un’ulcera corneale è a rischio di sovrinfezione batterica, perforazione e perdita visiva: per questo l’entropion non va considerato un semplice problema estetico.
Nella forma cicatriziale si cercano attivamente i segni della malattia di base: simblefaron (aderenze fra congiuntiva palpebrale e bulbare), accorciamento dei fornici, cicatrici lineari tarsali superiori come la linea di Arlt nel tracoma, cheratinizzazione della superficie oculare.
Diagnosi dell’entropion
La diagnosi è clinica e si basa sull’ispezione e sulla valutazione della lassità palpebrale. Due manovre semplici vanno conosciute. Il test di distrazione (snap-back e pinch test) misura quanto la palpebra inferiore si allontana dal bulbo quando viene tirata in avanti: uno spostamento eccessivo indica lassità orizzontale. Il test di ritorno valuta quanto rapidamente la palpebra torna in sede dopo essere stata abbassata, senza che il paziente ammicchi: un ritorno lento conferma la perdita di tono. Si valuta anche la funzione dei retrattori osservando l’escursione della palpebra inferiore nello sguardo in basso.
La lampada a fessura con fluoresceina completa la valutazione del danno corneale. Nelle forme cicatriziali senza una causa evidente, il sospetto di pemfigoide delle mucose impone una biopsia congiuntivale con immunofluorescenza diretta, che mostra depositi lineari di immunoglobuline e complemento lungo la membrana basale. Non servono esami di imaging per la forma involutiva tipica.
Terapia
La terapia definitiva dell’entropion è chirurgica nella grande maggioranza dei casi. Le misure conservative servono a proteggere la cornea in attesa dell’intervento o nei pazienti che non possono essere operati: lacrime artificiali e gel lubrificanti, pomate antibiotiche se c’è un’erosione, lenti a contatto terapeutiche come bendaggio, cerotti che trazionano la cute palpebrale verso il basso. Nell’entropion spastico può essere utile l’infiltrazione di tossina botulinica nel muscolo orbicolare, che risolve lo spasmo in modo temporaneo; in alternativa si usano suture di eversione temporanee (suture di Quickert).
Nella forma involutiva l’intervento deve correggere i difetti presenti: l’accorciamento orizzontale della palpebra con la procedura di lateral tarsal strip per la lassità, la reinserzione dei retrattori della palpebra inferiore per la loro disinserzione, e tecniche che impediscono la risalita dell’orbicolare preseptale. Spesso si combinano più gesti nello stesso intervento, perché correggere un solo fattore espone a recidive.
Nella forma cicatriziale l’obiettivo è allungare la lamella posteriore e ruotare il margine verso l’esterno: si usano tecniche di rotazione tarsale e, nei casi più gravi, innesti di mucosa (orale o di altra origine). Nel tracoma, la strategia di sanità pubblica raccomandata dall’OMS è riassunta nell’acronimo SAFE: chirurgia della trichiasi, antibiotici (azitromicina in dose singola), pulizia del volto e miglioramento ambientale. Nel pemfigoide delle mucose la chirurgia va fatta a malattia controllata con terapia immunosoppressiva sistemica, altrimenti il trauma chirurgico può riattivare la cicatrizzazione.
L’epilazione meccanica delle ciglia, l’elettrolisi o la crioterapia dei follicoli sono soluzioni utili per poche ciglia aberranti, ma non correggono un entropion vero e non vanno proposte come trattamento definitivo.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è con la trichiasi isolata e con la distichiasi, già ricordate: in entrambe il margine palpebrale è in posizione normale. Il secondo è con l’epiblefaron del bambino. Bisogna poi tenere presente che il paziente anziano con occhio rosso e lacrimazione può avere molte altre cause, dalla blefarite cronica alla sindrome dell’occhio secco, dalle congiuntiviti croniche alla cheratite da esposizione. Un errore comune è confondere l’entropion con il suo opposto: nell’ectropion la palpebra è rovesciata verso l’esterno e il problema principale è l’esposizione della congiuntiva, non lo sfregamento delle ciglia. Infine, nel valutare la posizione della palpebra superiore, va distinta la retrazione cicatriziale dalla ptosi palpebrale, in cui il margine è abbassato ma non ruotato.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è considerare l’entropion una condizione estetica e rinviare indefinitamente il trattamento: lo sfregamento cronico può portare a ulcera corneale e, nei casi gravi, a perdita visiva. Il secondo è trattare solo le ciglia con l’epilazione ripetuta, che dà sollievo per poche settimane e non risolve la malposizione. Il terzo è non cercare la causa in una forma cicatriziale: un entropion della palpebra superiore in un paziente con simblefaron e lesioni del cavo orale deve far pensare al pemfigoide delle mucose, che è una malattia sistemica. Il quarto è dimenticare che la forma spastica può essere scatenata da una patologia irritativa, che va trattata per prima. Infine, nei quiz, attenzione all’inversione dei termini: “entro” significa verso l’interno, “ecto” verso l’esterno.
Come cade l’entropion al concorso
Al Concorso SSM l’entropion compare tipicamente in due vesti. La prima è il caso clinico dell’anziano con irritazione oculare cronica, lacrimazione e ciglia che toccano la cornea, nel quale la domanda chiede di riconoscere la diagnosi oppure il meccanismo involutivo (lassità orizzontale, disinserzione dei retrattori, sovrapposizione dell’orbicolare preseptale). La seconda è la domanda di epidemiologia e malattie infettive sul tracoma, in cui si chiede di collegare la congiuntivite cronica da clamidia alla cicatrizzazione della palpebra superiore, all’entropion cicatriziale, alla trichiasi e infine all’opacità corneale. Qui conviene ricordare la strategia SAFE e l’uso dell’azitromicina.
Altre domande possibili riguardano la differenza con l’ectropion, l’associazione con il pemfigoide delle mucose e con la sindrome di Stevens-Johnson, e il trattamento definitivo, che è chirurgico. Le opzioni distrattive più frequenti propongono come terapia di prima scelta colliri antibiotici o cortisonici: servono a trattare le complicanze, non la causa. Per allenarsi a riconoscere queste trappole è utile lavorare su quiz con spiegazione, come quelli raccolti nelle prove degli anni precedenti, e per chi pensa al percorso specialistico può valere la pena leggere la scheda sulla specializzazione in oftalmologia. Chi vuole verificare il proprio livello su domande di questo tipo trova simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è accompagnata dal ragionamento clinico.
Un consiglio di metodo: quando un caso clinico descrive un paziente che “si tira giù la palpebra per stare meglio”, il testo sta descrivendo un entropion. Quando invece descrive una palpebra che pende in fuori, con congiuntiva arrossata e lacrimazione per mancato drenaggio, il quadro è quello opposto. Allenarsi a cogliere questi indizi anamnestici fa risparmiare tempo prezioso durante la prova.
In sintesi
L’entropion è il rovesciamento verso l’interno del margine palpebrale, con ciglia che sfregano la superficie oculare. La forma involutiva dell’anziano dipende da lassità orizzontale, indebolimento dei retrattori e sovrapposizione dell’orbicolare preseptale; la forma cicatriziale dipende dalla retrazione della lamella posteriore, tipicamente nel tracoma, nel pemfigoide delle mucose e dopo ustioni chimiche; esistono anche forme spastiche e congenite. La diagnosi è clinica, con i test di lassità e la valutazione corneale alla fluoresceina. Le misure conservative proteggono la cornea, ma la terapia definitiva è chirurgica e deve correggere il meccanismo sottostante. Al concorso, ricorda il paziente che si abbassa la palpebra, la palpebra superiore del tracoma e la differenza netta con l’ectropion.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.