Foro maculare: cause, OCT, chirurgia e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Il foro maculare è una soluzione di continuo a tutto spessore della retina neurosensoriale a livello della fovea, la regione centrale della macula responsabile della visione più nitida. È una causa importante di calo visivo centrale e di metamorfopsie nell’anziano e rappresenta un tema classico della patologia dell’interfaccia vitreoretinica. Al Concorso SSM può comparire come caso clinico o come domanda sull’esame diagnostico e sulla terapia chirurgica: in questa scheda trovi tutto ciò che serve, con il taglio del manuale.
Che cos’è il foro maculare
La fovea è la zona più sottile della retina, priva di vasi e ricca di coni. Quando su di essa agiscono forze di trazione, soprattutto da parte del vitreo, i suoi strati possono separarsi fino a formare un’apertura che coinvolge l’intero spessore della retina neurosensoriale, dalla membrana limitante interna fino ai fotorecettori, lasciando esposto l’epitelio pigmentato retinico sottostante. È questo il foro maculare vero, o a tutto spessore.
Va distinto da due entità con cui viene spesso confuso: lo pseudoforo, un’apparente apertura creata da una membrana epiretinica che si contrae intorno alla fovea, senza perdita di tessuto retinico; e il foro lamellare, un difetto a spessore parziale in cui gli strati esterni restano integri. La differenza ha conseguenze terapeutiche e prognostiche importanti.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
La forma più comune è il foro maculare idiopatico, che colpisce soprattutto persone oltre la sesta decade, con prevalenza nel sesso femminile. Il meccanismo è legato al distacco posteriore di vitreo anomalo: con l’età il vitreo si liquefà e tende a separarsi dalla retina; se in corrispondenza della fovea l’adesione resta tenace mentre il resto del vitreo si stacca, si genera una trazione antero-posteriore e tangenziale che deforma e infine apre la fovea. Lo stadio intermedio di questo processo è la trazione vitreomaculare.
Esistono poi forme secondarie: il foro maculare traumatico, dopo un trauma contusivo del bulbo, tipico dei giovani; il foro associato a miopia elevata, con allungamento del bulbo e stafiloma posteriore; i fori dopo chirurgia vitreoretinica, dopo trattamenti laser, in occhi con edema maculare cronico, retinopatia diabetica o membrane epiretiniche. Un dato da ricordare è che l’occhio controlaterale di un paziente con foro idiopatico ha un rischio aumentato di sviluppare la stessa patologia, soprattutto se il vitreo è ancora adeso alla macula.
La stadiazione classica di Gass descrive l’evoluzione: nello stadio 1 si ha un foro “imminente”, con sollevamento foveale senza apertura a tutto spessore; nello stadio 2 compare un piccolo foro a tutto spessore; nello stadio 3 il foro è più ampio, con vitreo ancora adeso alla papilla; nello stadio 4 il distacco posteriore di vitreo è completo. La classificazione più recente dell’International Vitreomacular Traction Study, basata sull’OCT, classifica i fori in base al diametro minimo (piccoli, medi, grandi) e alla presenza o assenza di trazione vitreomaculare, parametri che orientano la prognosi chirurgica.
Quadro clinico
I sintomi sono quelli tipici di una patologia maculare: riduzione dell’acuità visiva centrale, spesso graduale; metamorfopsie, cioè distorsione delle linee rette; scotoma centrale, con difficoltà nella lettura e nel riconoscimento dei volti. La visione periferica è conservata. Spesso il paziente se ne accorge per caso coprendo l’occhio sano, perché il cervello compensa a lungo con l’altro occhio. Nel foro traumatico la riduzione del visus è invece improvvisa e associata ad altri segni di contusione.
All’esame del fondo oculare il foro appare come un’area rotonda e rossastra, ben delimitata, al centro della macula, spesso circondata da un anello grigiastro di retina sollevata dal fluido sottoretinico; possono essere visibili piccoli depositi giallastri sul fondo del foro e, talvolta, un opercolo sospeso nel vitreo davanti al foro. Un test clinico classico è quello di Watzke-Allen: proiettando una sottile fessura di luce sul foro, il paziente percepisce la linea interrotta o assottigliata al centro. La griglia di Amsler documenta distorsioni e scotoma centrale.
Diagnosi del foro maculare
L’esame di riferimento è la tomografia a coerenza ottica (OCT), che fornisce una sezione della retina con risoluzione quasi istologica. L’OCT conferma il difetto a tutto spessore, misura il diametro minimo e quello di base del foro, mostra lo stato del vitreo (adeso o distaccato), evidenzia le cisti intraretiniche ai margini e consente di distinguere con sicurezza il foro vero dallo pseudoforo e dal foro lamellare. È anche lo strumento per valutare la chiusura dopo la chirurgia e per monitorare l’occhio controlaterale.
La fluorangiografia non è necessaria per la diagnosi, ma può mostrare una iperfluorescenza da effetto finestra al centro del foro. L’esame completo deve includere la periferia retinica, alla ricerca di rotture o degenerazioni predisponenti al distacco, e la valutazione del cristallino, perché la cataratta è un fattore da considerare nella pianificazione chirurgica.
Terapia
Il trattamento di elezione del foro a tutto spessore sintomatico è chirurgico: la vitrectomia via pars plana. L’intervento prevede la rimozione del vitreo, l’induzione del distacco posteriore di vitreo se non già presente, il peeling della membrana limitante interna intorno al foro (spesso con l’aiuto di coloranti vitali) e il tamponamento con una bolla di gas espansibile. Nei giorni successivi al paziente viene in genere chiesto di mantenere una postura a faccia in giù o comunque di evitare la posizione supina, per favorire il contatto della bolla con la macula. Nei fori grandi o cronici si può ricorrere alla tecnica del flap invertito di membrana limitante interna.
Con la chirurgia moderna la chiusura anatomica si ottiene nella grande maggioranza dei fori idiopatici, soprattutto se piccoli e di recente insorgenza; il recupero funzionale è migliore quanto più breve è la durata dei sintomi e quanto più piccolo è il foro. Le complicanze includono la progressione della cataratta, quasi costante negli occhi fachici, l’aumento della pressione intraoculare, il distacco di retina, la riapertura del foro e, raramente, l’endoftalmite. Finché la bolla di gas è presente il paziente non deve viaggiare in aereo né salire in alta quota, e non deve ricevere protossido di azoto in anestesia, per il rischio di espansione del gas e aumento pressorio.
In casi selezionati si può osservare: i piccoli fori traumatici possono chiudersi spontaneamente e i fori allo stadio 1 possono regredire se il vitreo si stacca. In passato è stata utilizzata una vitreolisi enzimatica per piccoli fori con trazione vitreomaculare, ma il suo ruolo oggi è marginale.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
Le principali diagnosi differenziali sono lo pseudoforo da membrana epiretinica, il foro lamellare, l’edema maculare cistoide (che può simulare una cavità centrale), la trazione vitreomaculare senza foro, la corioretinopatia sierosa centrale e la degenerazione maculare legata all’età, che pure provoca metamorfopsie e calo visivo centrale ma con drusen, alterazioni pigmentarie, emorragie o essudati. Anche le cisti foveali della retinopatia diabetica possono confondere all’oftalmoscopia, ma non all’OCT.
Gli errori più comuni sono: considerare ogni metamorfopsia nell’anziano come degenerazione maculare senza eseguire un OCT; confondere pseudoforo e foro vero; dimenticare che il gas intraoculare controindica il volo e il protossido d’azoto; trascurare l’occhio controlaterale; attendere troppo prima di inviare il paziente al chirurgo, poiché la durata dei sintomi influisce sul recupero.
Come cade il foro maculare al concorso
Lo scenario tipico è quello di una donna anziana che nota, chiudendo un occhio, di vedere le linee storte e una macchia al centro; la visione periferica è normale. Le domande chiedono l’esame diagnostico di scelta (l’OCT), il meccanismo patogenetico (la trazione vitreomaculare in corso di distacco posteriore di vitreo), la terapia (vitrectomia con peeling della limitante interna e tamponamento con gas) o le precauzioni postoperatorie. Un distrattore frequente propone la terapia intravitreale con anti-VEGF, che è invece indicata nella degenerazione maculare neovascolare e non nel foro maculare.
Per esercitarti a riconoscere al primo sguardo le patologie maculari, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con spiegazione dettagliata di ogni risposta. Per completare il ripasso leggi anche la scheda sulla cataratta, complicanza quasi costante della vitrectomia, e la guida alla specializzazione in oftalmologia.
In sintesi
Il foro maculare è un difetto a tutto spessore della retina neurosensoriale foveale, nella maggior parte dei casi idiopatico e legato alla trazione del vitreo durante un distacco posteriore anomalo; esistono forme traumatiche, miopiche e secondarie. Provoca calo del visus centrale, metamorfopsie e scotoma centrale con visione periferica conservata. La diagnosi si conferma con l’OCT, che lo distingue da pseudoforo e foro lamellare. La terapia è la vitrectomia via pars plana con peeling della membrana limitante interna e tamponamento con gas, seguita da postura e dal divieto di volo finché il gas è presente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.