Lentigo maligna: melanoma in situ del volto
6 Ottobre 2026 · admin
La lentigo maligna è un melanoma in situ che insorge sulla cute cronicamente fotoesposta dell’anziano, tipicamente sul volto, e che cresce lentamente in senso orizzontale per anni prima di diventare eventualmente invasivo. Quando supera la membrana basale prende il nome di lentigo maligna melanoma. È un argomento di grande interesse per il Concorso Nazionale SSM perché obbliga a ragionare su concetti chiave dell’oncologia cutanea: fase di crescita radiale e verticale, ruolo del danno solare cronico, margini di escissione, criteri dermoscopici del volto e diagnosi differenziale con lesioni benigne molto comuni nell’anziano.
Che cos’è la lentigo maligna
Storicamente chiamata anche “melanosi di Dubreuilh”, la lentigo maligna è una proliferazione di melanociti atipici confinata all’epidermide, disposta lungo lo strato basale e lungo l’epitelio degli annessi follicolari. In termini di classificazione è la forma in situ di uno dei sottotipi clinico-patologici del melanoma, il lentigo maligna melanoma, che rappresenta una quota minoritaria dei melanomi cutanei ma è il sottotipo più comune sul volto delle persone anziane. Si osserva tipicamente dopo i sessanta anni, in individui di fototipo chiaro con lunga storia di esposizione solare, per lavoro all’aperto o per abitudini di vita.
La caratteristica biologica principale è la lunga fase di crescita radiale: la lesione si allarga lentamente per molti anni, talvolta decenni, restando intraepidermica. Il rischio che evolva verso una forma invasiva esiste ed è considerato modesto su base annua, ma cresce con il tempo e con le dimensioni; per questo la lentigo maligna va sempre trattata e non semplicemente osservata.
Eziopatogenesi
Il fattore causale principale è l’esposizione cronica e cumulativa ai raggi ultravioletti, a differenza del melanoma a diffusione superficiale, più legato alle esposizioni intermittenti e alle scottature. La cute del volto dell’anziano presenta i segni dell’elastosi solare e del fotodanneggiamento, con un’alta frequenza di mutazioni indotte dagli UV. Dal punto di vista molecolare, i melanomi su cute cronicamente fotodanneggiata hanno un carico mutazionale elevato e, rispetto ai melanomi su cute non cronicamente esposta, presentano meno spesso la mutazione BRAF V600E e più spesso alterazioni di NRAS, NF1 e del promotore di TERT. È un dettaglio utile per capire perché la terapia a bersaglio molecolare con inibitori di BRAF non sia applicabile a tutti i melanomi.
I fattori di rischio sono quelli del danno solare cronico: età avanzata, fototipo chiaro, lavoro all’aperto, storia di altri tumori cutanei da fotoesposizione come il carcinoma basocellulare, il carcinoma spinocellulare e le cheratosi attiniche, e l’immunosoppressione, per esempio nei trapiantati.
Quadro clinico della lentigo maligna
La presentazione tipica è una macula pigmentata piatta, a contorni irregolari, di dimensioni spesso superiori al centimetro, localizzata su guance, naso, fronte, tempie o orecchie. Il colore è disomogeneo, con sfumature che vanno dal marrone chiaro al marrone scuro e al nero, talvolta con aree grigie o con zone di regressione più chiare. La lesione è asintomatica e cresce lentamente, tanto che il paziente spesso la considera “una macchia dell’età” presente da anni.
La comparsa di un’area palpabile, di un nodulo, di un’ulcerazione o di un sanguinamento all’interno della macula deve far sospettare l’evoluzione verso la lentigo maligna melanoma, cioè la fase di crescita verticale. Va ricordato che i margini clinici sono spesso sfumati e che la proliferazione atipica si estende ben oltre ciò che è visibile a occhio nudo, con una frequente estensione subclinica: è la ragione principale delle recidive dopo escissioni troppo strette. Esiste anche una variante amelanotica, poco o per nulla pigmentata, particolarmente insidiosa perché può essere scambiata per una chiazza infiammatoria.
Diagnosi
La diagnosi parte dall’ispezione con la regola ABCDE (asimmetria, bordi irregolari, colore disomogeneo, diametro aumentato, evoluzione), ma sul volto lo strumento decisivo è la dermoscopia, perché la cute facciale ha un’anatomia particolare: le creste epidermiche sono appiattite e gli osti follicolari sono numerosi e ravvicinati. Per questo i criteri dermoscopici del volto sono diversi da quelli del tronco. Nella lentigo maligna il pigmento si dispone intorno agli osti follicolari e progressivamente li invade, secondo una sequenza descritta in più fasi: aperture follicolari pigmentate in modo asimmetrico, punti e globuli grigi annulari, strutture romboidali che circondano gli osti e infine obliterazione degli osti con aree omogenee scure. Altri indizi sono le strutture grigie, il segno del “cerchio nel cerchio” e la pigmentazione a granuli grigi. La microscopia confocale a riflettanza, dove disponibile, aiuta a definire la diagnosi e i margini in modo non invasivo.
La conferma è istologica. Davanti a una lesione estesa del volto, dove l’escissione totale a scopo diagnostico sarebbe mutilante, si possono eseguire biopsie incisionali multiple mirate sulle aree dermoscopicamente più sospette, sapendo che una singola biopsia può non cogliere il focolaio invasivo. L’istologia mostra melanociti atipici singoli lungo la giunzione dermo-epidermica, con estensione lungo gli annessi, su uno sfondo di epidermide atrofica ed elastosi solare del derma. Se si identifica una componente invasiva, la diagnosi diventa lentigo maligna melanoma e la stadiazione segue le regole del melanoma invasivo, con spessore di Breslow, ulcerazione e valutazione del linfonodo sentinella quando indicata. Per un ripasso del sistema di stadiazione può essere utile la scheda sulla classificazione TNM.
Terapia
Il trattamento di scelta della lentigo maligna è l’escissione chirurgica con margini adeguati, e la sfida principale è proprio la definizione di questi margini in una zona esteticamente e funzionalmente delicata come il volto. Per il melanoma in situ si raccomandano in genere margini clinici di circa 0,5-1 cm, ma nella lentigo maligna, per via dell’estensione subclinica, i margini standard risultano spesso insufficienti. Per questo si preferiscono tecniche con controllo completo dei margini: la chirurgia micrografica di Mohs, nelle sue varianti adattate ai melanociti, o l’escissione stadiata con esame istologico dei margini periferici prima della ricostruzione definitiva (tecniche “a spaghetto” o slow Mohs).
Nei pazienti anziani o fragili, con lesioni molto estese o in sedi difficili, nei quali la chirurgia sarebbe troppo invasiva, si possono considerare alternative non chirurgiche: la radioterapia, che ha buoni risultati di controllo locale, e l’imiquimod topico, immunomodulatore usato off-label in casi selezionati, con tassi di recidiva superiori alla chirurgia e necessità di uno stretto follow-up. La crioterapia e il laser non sono considerati trattamenti di prima scelta, perché non permettono una verifica istologica e possono lasciare melanociti atipici in profondità lungo gli annessi. Se la lesione è già invasiva, la gestione è quella del melanoma cutaneo, con escissione allargata in base allo spessore e, nelle forme avanzate, terapie sistemiche come gli inibitori dei checkpoint immunitari. Il follow-up dermatologico deve essere regolare e prolungato, con esame di tutta la cute e fotoprotezione rigorosa.
Diagnosi differenziale
La lentigo maligna va distinta da numerose lesioni pigmentate benigne del volto dell’anziano. La lentigo solare (lentigo senile) è una macula marrone omogenea, ben delimitata, senza le strutture perifollicolari asimmetriche. La cheratosi seborroica piana ha cisti miliformi, aperture pseudofollicolari e bordo “mangiucchiato” alla dermoscopia. La cheratosi lichenoide benigna, che rappresenta una regressione infiammatoria di una lentigo solare o di una cheratosi seborroica, può mostrare granuli grigi e porre un vero problema diagnostico che spesso richiede la biopsia. La cheratosi attinica pigmentata mostra squame e segni di danno attinico. Si devono considerare anche il carcinoma basocellulare pigmentato, il nevo giunzionale (raro come lesione nuova nell’anziano) e il melasma, che però è bilaterale, simmetrico e tipico dell’età fertile.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è liquidare come “macchia senile” una lesione pigmentata del volto che cambia, che ha più colori o che è asimmetrica: nell’anziano con danno solare cronico la lentigo maligna va sempre sospettata. Il secondo è trattare una lesione pigmentata sospetta con crioterapia o laser senza istologia, perdendo la diagnosi e lasciando malattia residua. Il terzo è eseguire un’escissione con margini troppo stretti senza controllo istologico dei margini, esponendo il paziente a recidive. Il quarto è affidarsi a una singola biopsia incisionale per escludere l’invasione in una lesione molto estesa. Il quinto è confondere la lentigo maligna, che è in situ, con la lentigo maligna melanoma, che è invasiva e va stadiata. Infine, nei quiz, ricorda che il fattore di rischio principale è l’esposizione solare cronica, non le scottature intermittenti.
Come cade la lentigo maligna al concorso
Al Concorso SSM la lentigo maligna viene proposta tipicamente con il caso di un anziano, spesso ex agricoltore o con lunga attività all’aperto, che presenta da anni una macula pigmentata irregolare sulla guancia, lentamente cresciuta e con colore disomogeneo. Le domande più comuni chiedono la diagnosi, il sottotipo di melanoma a cui appartiene, il fattore di rischio principale, l’esame diagnostico di conferma (l’istologia) o il trattamento di scelta (escissione con controllo dei margini). Altre domande chiedono di confrontare i quattro sottotipi classici del melanoma cutaneo: a diffusione superficiale, nodulare, lentigo maligna melanoma e acrale lentigginoso, ricordando che la lentigo maligna è quella dell’anziano su cute cronicamente fotoesposta e con lunga fase di crescita radiale.
Le trappole tipiche presentano come prima scelta la crioterapia, il laser o la semplice osservazione, oppure confondono la lentigo maligna con la lentigo solare benigna. Per allenarsi su questo genere di quesiti si parte dalle prove degli anni precedenti, e chi è interessato alla dermato-oncologia può leggere la scheda sulla specializzazione in dermatologia e venereologia. Per esercitarsi con casi clinici di oncologia cutanea in cui ogni risposta viene motivata sono disponibili simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia.
In sintesi
La lentigo maligna è un melanoma in situ della cute cronicamente fotoesposta dell’anziano, soprattutto del volto, con una lunga fase di crescita radiale prima dell’eventuale invasione, che la trasforma in lentigo maligna melanoma. Si presenta come macula pigmentata irregolare, disomogenea e lentamente evolutiva; alla dermoscopia il pigmento circonda e oblitera progressivamente gli osti follicolari. La diagnosi è istologica, la terapia di scelta è l’escissione con controllo completo dei margini per via dell’estensione subclinica; radioterapia e imiquimod sono alternative per casi selezionati. Al concorso ricorda il legame con il danno solare cronico e il differenziale con lentigo solare e cheratosi seborroica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.