Ascesso parafaringeo: clinica e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’ascesso parafaringeo è una raccolta purulenta che si forma nello spazio parafaringeo, uno degli spazi profondi del collo situato lateralmente alla faringe. È un’infezione profonda potenzialmente grave, perché lo spazio parafaringeo è in comunicazione con altri compartimenti cervicali e contiene strutture vitali come l’arteria carotide interna, la vena giugulare interna e gli ultimi nervi cranici. Le sue complicanze, dall’ostruzione delle vie aeree alla mediastinite, alla trombosi della giugulare e all’erosione carotidea, ne fanno un’urgenza otorinolaringoiatrica. Per il Concorso SSM è un argomento che si studia insieme agli altri ascessi del collo e che premia chi conosce bene l’anatomia.
Che cos’è l’ascesso parafaringeo
Lo spazio parafaringeo, chiamato anche spazio faringomascellare o laterofaringeo, ha la forma di una piramide rovesciata con la base alla base cranica e l’apice al grande corno dell’osso ioide. È delimitato medialmente dalla fascia che riveste i muscoli costrittori della faringe, lateralmente dal ramo della mandibola, dal muscolo pterigoideo mediale e dalla parotide, posteriormente dalla fascia prevertebrale. Il processo stiloideo e i muscoli che vi si inseriscono lo dividono in due compartimenti.
Il compartimento prestiloideo, anteriore, contiene grasso, linfonodi, piccoli vasi e il lobo profondo della parotide. Il compartimento retrostiloideo, posteriore, contiene la guaina carotidea con arteria carotide interna e vena giugulare interna, i nervi cranici glossofaringeo, vago, accessorio e ipoglosso e la catena simpatica cervicale. Questa distinzione è fondamentale perché le infezioni del compartimento posteriore sono quelle con il rischio più alto di complicanze vascolari e neurologiche. Lo spazio parafaringeo comunica con lo spazio sottomandibolare, con lo spazio masticatorio, con lo spazio retrofaringeo e, attraverso la guaina carotidea, con il mediastino.
Eziopatogenesi
L’infezione raggiunge lo spazio parafaringeo per contiguità o per via linfatica da un focolaio vicino. Le origini più frequenti sono le infezioni faringotonsillari, in particolare una tonsillite acuta o un ascesso peritonsillare che supera la fascia del muscolo costrittore superiore; le infezioni odontogene, soprattutto dei molari inferiori e in particolare del terzo molare; le parotiti suppurative; le infezioni dello spazio sottomandibolare; le mastoiditi complicate, con l’ascesso di Bezold che si estende lungo il muscolo sternocleidomastoideo. Altre cause sono traumi faringei, corpi estranei, procedure odontoiatriche, anestesie tronculari, l’uso di droghe per via iniettiva nel collo.
La flora è tipicamente polimicrobica, con streptococchi (incluso il gruppo dello Streptococcus anginosus), Staphylococcus aureus, anaerobi del cavo orale come Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, e talvolta Klebsiella pneumoniae, più frequente nei pazienti diabetici. Il diabete mellito di tipo 2 mal controllato, l’immunodepressione, l’età avanzata e la scarsa igiene dentale sono fattori che aumentano il rischio e la gravità del quadro.
Clinica
Il quadro esordisce di solito dopo un episodio di mal di gola o di dolore dentale, con febbre alta, malessere generale, dolore faringeo e cervicale laterale, odinofagia e disfagia. Il segno più tipico delle infezioni del compartimento prestiloideo è il trisma, cioè la difficoltà ad aprire la bocca per lo spasmo del muscolo pterigoideo mediale, accompagnato da una tumefazione della parete laterale della faringe che spinge medialmente la tonsilla e il pilastro tonsillare, e da una tumefazione dolente del collo sotto l’angolo della mandibola. La saliva ristagna in bocca, il paziente parla con voce “a patata bollente” e tiene il collo rigido, ruotato verso il lato sano.
Le infezioni del compartimento retrostiloideo danno meno trisma e meno tumefazione faringea visibile, ma più segni sistemici e un rischio maggiore di complicanze: febbre settica, tumefazione lungo il margine anteriore dello sternocleidomastoideo, segni di compressione nervosa come sindrome di Horner, raucedine da coinvolgimento del vago, deviazione della lingua da coinvolgimento dell’ipoglosso. Sono segni d’allarme lo stridore e la dispnea, che indicano una compromissione delle vie aeree, il dolore toracico, che può segnalare una mediastinite, le piccole emorragie dalla bocca o dall’orecchio, possibili sentinelle di un’erosione della carotide, e l’edema o la tumefazione dura lungo la giugulare, che fanno pensare a una tromboflebite.
Diagnosi dell’ascesso parafaringeo
Il sospetto è clinico, ma l’esame obiettivo sottostima l’estensione dell’infezione, perché lo spazio parafaringeo è profondo. L’esame di imaging di scelta è la TC del collo con mezzo di contrasto, estesa al mediastino superiore quando si sospetta una diffusione caudale. La TC distingue una cellulite o un flemmone, cioè un’infiltrazione infiammatoria diffusa, da un ascesso, che appare come una raccolta ipodensa con parete che si impregna di contrasto; definisce i rapporti con i grandi vasi, l’estensione ad altri spazi e lo stato delle vie aeree, e aiuta a pianificare il drenaggio. L’angio-TC è utile quando si sospetta una complicanza vascolare.
L’ecografia del collo è un esame rapido e senza radiazioni, utile soprattutto nei bambini, per guidare un’aspirazione e per il follow-up, ma valuta meno bene le regioni profonde. La risonanza magnetica è più precisa nei tessuti molli e nelle complicanze intracraniche, ma è meno pratica in urgenza. Gli esami di laboratorio mostrano di solito leucocitosi neutrofila e indici di infiammazione elevati; le emocolture e la coltura del materiale drenato servono a guidare la terapia antibiotica. Va sempre valutata la glicemia, perché il diabete può essere scompensato o non diagnosticato. Prima di ogni altra cosa, tuttavia, si valuta la pervietà delle vie aeree.
Terapia
La priorità assoluta è la gestione delle vie aeree. Nei pazienti con stridore, dispnea, edema importante o trisma severo l’intubazione può essere molto difficile: si preferisce un’intubazione con fibroscopio in paziente sveglio, eseguita da operatori esperti, con il chirurgo pronto a una tracheotomia o a una cricotiroidotomia d’urgenza. Il paziente va monitorato in un ambiente adeguato, con reidratazione e controllo del dolore.
La terapia antibiotica endovenosa empirica va iniziata subito, con farmaci attivi su streptococchi, stafilococchi e anaerobi: per esempio un’associazione di un beta-lattamico con inibitore delle beta-lattamasi, oppure una cefalosporina di terza generazione con metronidazolo, o la clindamicina nei soggetti allergici, con adattamenti in base ai fattori di rischio locali e ai risultati colturali. Nelle forme iniziali, con flemmone senza raccolta ben definita, in assenza di compromissione delle vie aeree, specie nei bambini, si può tentare una terapia solo medica con stretto monitoraggio clinico e radiologico.
In presenza di un ascesso ben formato, di mancata risposta agli antibiotici entro 48-72 ore, di complicanze o di compromissione delle vie aeree, è necessario il drenaggio chirurgico. Le raccolte mediali, ben accessibili, possono essere drenate per via transorale; le raccolte più estese, laterali o del compartimento retrostiloideo richiedono un approccio cervicale esterno, che permette il controllo dei grandi vasi. Il drenaggio percutaneo ecoguidato o TC-guidato è un’opzione in casi selezionati. Occorre trattare anche la fonte dell’infezione, per esempio con estrazione del dente responsabile o, in un secondo tempo, con tonsillectomia negli ascessi recidivanti di origine tonsillare.
Complicanze e diagnosi differenziale
Le complicanze principali sono l’ostruzione delle vie aeree, la mediastinite discendente, l’estensione allo spazio retrofaringeo e prevertebrale, la sepsi, la trombosi settica della vena giugulare interna con emboli polmonari settici (la sindrome di Lemierre, tipicamente da Fusobacterium necrophorum), l’erosione o lo pseudoaneurisma della carotide interna con emorragie potenzialmente fatali, le paralisi dei nervi cranici e, raramente, l’estensione endocranica.
Nella diagnosi differenziale vanno considerati l’ascesso peritonsillare, che spinge la tonsilla medialmente e in basso con deviazione dell’ugola verso il lato sano ma senza tumefazione cervicale esterna marcata; l’ascesso retrofaringeo, più tipico del bambino piccolo, con tumefazione della parete posteriore della faringe, rigidità e dolore all’estensione del collo e allargamento dei tessuti molli prevertebrali alla radiografia laterale; l’angina di Ludwig, cellulite bilaterale del pavimento orale con sollevamento della lingua; l’epiglottite; la linfoadenite cervicale suppurata; la parotite. Da non dimenticare le masse non infettive dello spazio parafaringeo, come i tumori del lobo profondo della parotide, gli schwannomi, i paragangliomi e i linfomi, che possono infettarsi o simulare un ascesso, soprattutto se il quadro clinico è poco infiammatorio.
Errori tipici
L’errore più pericoloso è sottovalutare il problema delle vie aeree, rinviando la loro messa in sicurezza o tentando un’intubazione standard in un paziente con trisma e edema importanti. Il secondo errore è affidarsi solo all’esame obiettivo e non eseguire una TC con contrasto, perdendo l’estensione dell’infezione verso il mediastino o i rapporti con i vasi. Il terzo è considerare un ascesso parafaringeo come un semplice ascesso peritonsillare e tentare un drenaggio transorale cieco, con il rischio di lesionare i grandi vasi.
Altri errori sono proseguire per giorni una terapia antibiotica senza miglioramento senza rivalutare con un nuovo imaging e senza considerare il drenaggio, dimenticare la ricerca della fonte dentale dell’infezione, trascurare un diabete scompensato, e non riconoscere i segni premonitori di un’emorragia carotidea, come piccoli sanguinamenti ripetuti dalla bocca o dall’orecchio.
Come cade l’ascesso parafaringeo al concorso
Nei quesiti l’ascesso parafaringeo compare di solito come caso clinico: un paziente con recente faringotonsillite o infezione dentaria, febbre alta, trisma, tumefazione dolente del collo sotto l’angolo mandibolare e spostamento mediale della parete faringea laterale. La domanda chiede la diagnosi, l’esame di prima scelta (TC del collo con contrasto) o la priorità terapeutica (vie aeree, poi antibiotici endovenosi e drenaggio). Le domande più difficili giocano sull’anatomia: il contenuto del compartimento retrostiloideo, la comunicazione con il mediastino, il trisma come segno del coinvolgimento del muscolo pterigoideo mediale.
Altri quesiti chiedono di riconoscere la sindrome di Lemierre in un giovane con faringite seguita da dolore laterocervicale, febbre settica e noduli polmonari, o di distinguere ascesso peritonsillare, parafaringeo e retrofaringeo in base all’età e alla clinica. Per allenarsi su questi confronti sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che ricostruiscono il ragionamento anatomico dietro ogni risposta.
In sintesi
L’ascesso parafaringeo è un’infezione profonda del collo, polimicrobica, che nasce di solito da un focolaio tonsillare o dentario e si raccoglie nello spazio laterale alla faringe, diviso in compartimento prestiloideo e retrostiloideo. Si presenta con febbre, dolore, odinofagia, trisma e tumefazione cervicale; si conferma con la TC del collo con contrasto. La gestione prevede, in ordine, la messa in sicurezza delle vie aeree, gli antibiotici endovenosi ad ampio spettro e il drenaggio chirurgico quando c’è una raccolta. Le complicanze da temere sono l’ostruzione respiratoria, la mediastinite, la sindrome di Lemierre e l’erosione della carotide.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.