Catatonia: segni, cause e terapia per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La catatonia è una sindrome psicomotoria caratterizzata da un’alterazione profonda del comportamento motorio, della risposta all’ambiente e della volontà, che può comparire in corso di disturbi psichiatrici, di malattie mediche generali o per effetto di farmaci. Per lungo tempo è stata considerata un semplice sottotipo della schizofrenia; oggi è riconosciuta come una sindrome trasversale, più spesso associata ai disturbi dell’umore che alle psicosi, e soprattutto come una condizione trattabile, con una risposta spesso rapida alle benzodiazepine. Per il Concorso SSM è un argomento ad alto rendimento, perché si presta a casi clinici con una risposta terapeutica precisa.
Che cos’è la catatonia
La catatonia è definita da un insieme di segni motori e comportamentali che il clinico osserva direttamente. Il paziente può apparire immobile e muto, oppure, al contrario, agitato in modo afinalistico; può mantenere a lungo posture innaturali, opporsi passivamente a ogni movimento imposto o ripetere in modo automatico parole e gesti dell’esaminatore. Ciò che accomuna questi quadri è la perdita della normale regolazione dell’azione volontaria, in un paziente spesso vigile.
Le classificazioni psichiatriche attuali descrivono la catatonia come specificatore che può accompagnare un disturbo psicotico, un disturbo dell’umore o altre condizioni, come quadro dovuto a una condizione medica generale e come forma non altrimenti specificata. Il concetto chiave è che la diagnosi si basa sulla presenza di un numero minimo di segni catatonici tra quelli elencati, indipendentemente dalla causa sottostante, che va poi ricercata a parte.
Eziopatogenesi e condizioni associate
Le cause psichiatriche più frequenti sono i disturbi dell’umore, in particolare il disturbo bipolare e la depressione maggiore grave, seguiti dalla schizofrenia e dagli altri disturbi psicotici. La catatonia si osserva anche nei disturbi dello spettro autistico e in alcune condizioni dello sviluppo.
Le cause mediche sono numerose e vanno sempre indagate: encefaliti, comprese quelle autoimmuni come l’encefalite anti-recettore NMDA, epilessia e stati di male non convulsivo, lesioni cerebrali focali, disturbi metabolici (iponatriemia, encefalopatia epatica o uremica, chetoacidosi), malattie endocrine, lupus con interessamento neurologico, infezioni sistemiche. Tra le cause farmacologiche spiccano gli antipsicotici, soprattutto ad alta potenza, e la sospensione brusca di benzodiazepine o di clozapina.
Il meccanismo non è del tutto chiarito. L’ipotesi più accreditata chiama in causa una ridotta attività GABAergica, che spiega la risposta alle benzodiazepine, insieme a un deficit dopaminergico, che spiega il peggioramento con gli antipsicotici, e a un’iperattività glutammatergica, che giustifica l’interesse per gli antagonisti NMDA. Questa triade di neurotrasmettitori è utile da ricordare perché collega in modo logico eziologia e terapia.
Quadro clinico e segni catatonici
I segni più tipici sono lo stupor, cioè l’assenza di attività psicomotoria e di risposta all’ambiente; il mutismo; la catalessia, ovvero il mantenimento passivo di posture imposte dall’esaminatore; la flessibilità cerea, una resistenza lieve e uniforme ai movimenti passivi, simile a quella che si incontrerebbe piegando una candela; la postura, cioè l’assunzione spontanea e prolungata di posizioni contro gravità. A questi si aggiungono il negativismo, l’opposizione o la mancata risposta a istruzioni e stimoli; l’ecolalia e l’ecoprassia, ripetizione di parole e gesti altrui; il manierismo, le stereotipie, la smorfia e l’agitazione non influenzata da stimoli esterni.
Si distinguono classicamente una forma ritardata o stuporosa, la più comune, e una forma eccitata, con agitazione intensa e afinalistica. La forma più temibile è la catatonia maligna, nella quale ai segni motori si aggiungono febbre, instabilità autonomica con oscillazioni della pressione e della frequenza cardiaca, rigidità e alterazione della coscienza. È un’emergenza medica, con rischio di rabdomiolisi, insufficienza renale, aritmie, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.
Anche la catatonia non maligna espone a complicanze dovute all’immobilità e al rifiuto di alimentarsi e bere: disidratazione, malnutrizione, polmonite ab ingestis, lesioni da pressione, contratture e tromboembolismo. Per questo la valutazione internistica è parte integrante della gestione.
Diagnosi della catatonia
La diagnosi è clinica e si basa sull’esame obiettivo mirato. Esistono scale strutturate, la più nota delle quali è la scala di Bush-Francis, che guidano l’esaminatore nella ricerca sistematica dei segni: osservare il paziente a riposo, parlargli, chiedergli di eseguire comandi, muovergli passivamente gli arti, tendergli la mano in modo esagerato per valutare l’automatismo. Il test con lorazepam, cioè la somministrazione di una dose di benzodiazepina con valutazione della risposta nei minuti o nelle ore successive, è insieme diagnostico e terapeutico: un miglioramento netto conferma il sospetto.
Una volta riconosciuta la sindrome, si cerca la causa. Servono esami ematochimici completi con elettroliti, funzionalità renale ed epatica, glicemia, creatinchinasi (aumentata nelle forme maligne e nella sindrome neurolettica), esami tossicologici, funzionalità tiroidea; l’elettroencefalogramma per escludere uno stato di male non convulsivo; il neuroimaging e, se indicato, la puntura lombare con ricerca di anticorpi antineuronali. La storia farmacologica, con particolare attenzione all’introduzione recente di antipsicotici o alla sospensione di benzodiazepine, è fondamentale.
Diagnosi differenziale
Il confine più delicato è con la sindrome neurolettica maligna, che molti autori considerano una forma di catatonia maligna indotta da farmaci: entrambe presentano rigidità, febbre, disautonomia e alterazione della coscienza. La storia di esposizione a un antipsicotico orienta verso la sindrome neurolettica, ma la gestione iniziale è comune: sospendere l’antipsicotico e somministrare benzodiazepine. La sindrome serotoninergica si distingue per mioclono, iperreflessia, diarrea e storia di farmaci serotoninergici.
Altre diagnosi differenziali sono il delirium ipoattivo, che ha un andamento fluttuante e un deficit di attenzione predominante; lo stato di male non convulsivo; la sindrome locked-in, in cui il paziente è cosciente ma paralizzato e comunica con i movimenti oculari verticali; il mutismo acinetico da lesioni frontali; il parkinsonismo grave; l’ipertermia maligna, legata all’anestesia. Infine vanno distinti gli stati dissociativi e i disturbi di conversione, anch’essi con possibile immobilità e mancata risposta.
Terapia della catatonia
Il trattamento di prima linea sono le benzodiazepine, in particolare il lorazepam, a dosi crescenti fino alla risposta. Molti pazienti migliorano già dopo poche somministrazioni, ma la terapia va proseguita e poi scalata gradualmente. Se le benzodiazepine non funzionano entro pochi giorni, o fin da subito nella catatonia maligna, la terapia elettroconvulsivante è il trattamento più efficace e può essere salvavita; tra le opzioni di seconda linea si citano anche gli antagonisti NMDA come amantadina o memantina.
Gli antipsicotici, specialmente quelli ad alta potenza, vanno evitati nella fase acuta perché possono peggiorare il quadro e precipitare una forma maligna; si introducono, con cautela e preferendo molecole a bassa affinità dopaminergica, solo quando la catatonia è risolta e c’è un disturbo psicotico da trattare. Contemporaneamente si cura la causa sottostante e si garantiscono idratazione, nutrizione, profilassi antitrombotica e mobilizzazione.
Errori tipici da evitare
L’errore più frequente è considerare la catatonia sinonimo di schizofrenia: la causa psichiatrica più comune è il disturbo dell’umore, e le cause mediche non sono rare. Il secondo errore, gravissimo, è trattare il paziente catatonico agitato o mutacico con un antipsicotico ad alta potenza, rischiando di trasformare il quadro in una forma maligna. Il terzo è non riconoscere la catatonia nel paziente immobile, scambiandolo per depresso grave, sedato o non collaborante.
Altri errori riguardano la sottovalutazione delle complicanze mediche, la mancata ricerca di encefaliti autoimmuni nei giovani con esordio rapido e la paura, ingiustificata, della terapia elettroconvulsivante, che nella catatonia resistente è il trattamento di riferimento.
Come cade la catatonia al concorso
Nel Concorso SSM la catatonia compare soprattutto in casi clinici di pazienti ricoverati in psichiatria che, dopo l’introduzione di un antipsicotico, diventano rigidi, muti e febbrili, oppure in pazienti con depressione grave che smettono di parlare e di alimentarsi. La domanda chiede di solito il trattamento di prima scelta, cioè una benzodiazepina come il lorazepam, o l’opzione in caso di mancata risposta, cioè la terapia elettroconvulsivante. Altri quesiti chiedono di riconoscere la flessibilità cerea, la catalessia o l’ecoprassia a partire da una descrizione.
Per non cadere nei distrattori, come l’aloperidolo proposto come prima scelta, è utile esercitarsi su casi completi: nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ogni alternativa viene discussa per capire perché è sbagliata. Chi pensa alla specializzazione in psichiatria troverà la catatonia anche nella pratica quotidiana del reparto di diagnosi e cura.
In sintesi
La catatonia è una sindrome psicomotoria trasversale, associata più spesso ai disturbi dell’umore che alla schizofrenia, con numerose cause mediche e farmacologiche. Si riconosce dai segni motori, come stupor, mutismo, catalessia, flessibilità cerea, negativismo, ecolalia ed ecoprassia, e può evolvere nella forma maligna, un’emergenza con febbre e disautonomia. La terapia di prima linea sono le benzodiazepine, la terapia elettroconvulsivante è il trattamento più efficace nelle forme resistenti o maligne, e gli antipsicotici vanno evitati in fase acuta. Ricordare questo schema consente di gestire sia il paziente reale sia la domanda d’esame.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.