Eritromelalgia: cause, sintomi, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
L’eritromelalgia è una sindrome vascolare rara caratterizzata da episodi di dolore urente, arrossamento intenso e aumento della temperatura cutanea alle estremità, soprattutto ai piedi e meno spesso alle mani. Gli attacchi sono scatenati dal calore, dall’esercizio fisico o dalla posizione declive e si attenuano con il raffreddamento e l’elevazione dell’arto. È un argomento piccolo ma molto amato nei quiz, perché al Concorso SSM serve soprattutto a verificare se il candidato sa collegarla alle neoplasie mieloproliferative e alla risposta all’aspirina.
Che cos’è l’eritromelalgia
Il nome deriva dal greco e riassume i tre elementi del quadro: rossore (eritro), estremità (melos) e dolore (algos). Si tratta di una condizione che può essere considerata, sul piano descrittivo, l’opposto del fenomeno di Raynaud: nel Raynaud il freddo provoca vasospasmo con pallore e cianosi, mentre nell’eritromelalgia il calore provoca vasodilatazione con iperemia, calore e bruciore. Gli episodi possono durare da minuti a ore o giorni e, nelle forme più gravi, il dolore diventa quasi continuo e invalidante.
Si distinguono una forma primaria, che comprende una variante ereditaria a esordio precoce e una variante sporadica, e una forma secondaria, associata a malattie sistemiche. Questa distinzione ha conseguenze dirette sulla terapia e sull’iter diagnostico, perché la forma secondaria può essere il primo segno di una patologia ematologica ancora non diagnosticata.
Eziopatogenesi
La forma primaria ereditaria è una canalopatia: è legata a mutazioni con guadagno di funzione del gene SCN9A, che codifica il canale del sodio voltaggio-dipendente Nav1.7, espresso nei neuroni nocicettivi delle radici dei gangli dorsali e nei neuroni simpatici. Il canale mutato si attiva più facilmente e genera scariche ripetitive in risposta a stimoli minimi, come un lieve aumento della temperatura. La trasmissione è autosomica dominante e l’esordio avviene di solito nell’infanzia o nell’adolescenza.
La forma secondaria più classica è quella associata alle neoplasie mieloproliferative croniche, in particolare alla trombocitemia essenziale e alla policitemia vera. In questi casi il meccanismo è legato all’attivazione piastrinica: le piastrine attivate producono trombossano e formano microaggregati che occludono le arteriole terminali, con infiammazione della parete, ischemia locale e iperemia reattiva. È proprio per questo che l’aspirina, inibendo irreversibilmente la cicloossigenasi piastrinica, determina un miglioramento rapido e spesso spettacolare, un dato quasi diagnostico.
Altre cause secondarie sono le neuropatie delle piccole fibre, tra cui la neuropatia diabetica, le malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico, alcune infezioni, l’ipercolesterolemia, la gotta e alcuni farmaci, fra cui calcio-antagonisti come nifedipina, bromocriptina e pergolide. In diversi casi la patogenesi combina una componente microvascolare e una componente neuropatica.
Clinica dell’eritromelalgia
L’attacco tipico inizia con prurito o formicolio, seguito da bruciore intenso, rossore e calore della cute, spesso simmetrico ai piedi. I fattori scatenanti più comuni sono il caldo ambientale, il letto caldo durante la notte, le calze o le scarpe chiuse, l’esercizio, l’ortostatismo prolungato e talvolta l’alcol o i cibi piccanti. Il sollievo si ottiene raffreddando l’estremità: molti pazienti immergono i piedi nell’acqua fredda o nel ghiaccio, scoprono gli arti di notte o camminano a piedi nudi sul pavimento freddo.
Questo comportamento ha conseguenze cliniche importanti: l’immersione prolungata in acqua gelata può causare macerazione, ulcere, infezioni e lesioni da freddo, complicando il quadro. Durante l’attacco i polsi periferici sono presenti, anzi spesso molto ben apprezzabili. Tra un episodio e l’altro l’esame obiettivo può essere del tutto normale, il che rende utile la documentazione fotografica dell’episodio. Nelle forme legate alle neoplasie mieloproliferative possono comparire anche segni di ischemia digitale, cianosi acrale o piccole necrosi, a causa delle occlusioni arteriolari.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e si basa sulla triade di dolore urente, eritema e aumento della temperatura delle estremità, con peggioramento al caldo e miglioramento al freddo. L’osservazione o la fotografia di un attacco, eventualmente provocato con un riscaldamento dell’arto, aiuta a confermare il sospetto. La termografia può documentare l’aumento della temperatura cutanea.
Una volta posta la diagnosi clinica, è indispensabile cercare una causa secondaria. L’emocromo con conta piastrinica è l’esame chiave: una piastrinosi o un aumento di emoglobina ed ematocrito devono far sospettare una neoplasia mieloproliferativa, da approfondire con la ricerca delle mutazioni JAK2, CALR e MPL e, se indicato, con la biopsia osteomidollare. Completano l’inquadramento glicemia ed emoglobina glicata, profilo lipidico, acido urico, autoanticorpi e funzione tiroidea. Nel sospetto di neuropatia delle piccole fibre si eseguono studi specifici come la biopsia cutanea per la densità delle fibre intraepidermiche e i test autonomici; l’elettromiografia standard può risultare normale perché esplora le grandi fibre. Nei giovani con storia familiare si può ricorrere al test genetico per SCN9A.
Terapia
Le misure generali consistono nell’evitare i fattori scatenanti, mantenere le estremità fresche con mezzi non lesivi, come ventilatori o ambienti climatizzati, e scoraggiare l’immersione prolungata in acqua ghiacciata. Va sospeso, se possibile, il farmaco potenzialmente responsabile.
Nella forma secondaria a neoplasia mieloproliferativa l’aspirina a basso dosaggio rappresenta il trattamento di riferimento e la risposta è in genere rapida; si associa la terapia della malattia di base secondo le indicazioni ematologiche, che possono includere citoriduttori. Il ruolo degli antiaggreganti nella prevenzione delle complicanze trombotiche è un tema che si collega a quello più ampio degli antiaggreganti e anticoagulanti.
Nella forma primaria la risposta all’aspirina è scarsa e il trattamento è più difficile. Si utilizzano farmaci che modulano l’eccitabilità neuronale: bloccanti dei canali del sodio come mexiletina, lidocaina topica o endovenosa e, in alcuni casi, carbamazepina; gabapentinoidi, antidepressivi triciclici e inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina; misoprostolo e creme topiche a base di capsaicina o anestetici. Nei casi refrattari si ricorre a gestione multidisciplinare con la terapia del dolore. La risposta individuale è variabile e spesso si procede per tentativi successivi.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più classica è con il fenomeno di Raynaud, che ha un comportamento opposto: scatenato dal freddo, con pallore, cianosi e successivo rossore, e migliorato dal calore. Va distinta anche dalla cellulite infettiva, che è in genere unilaterale, persistente, accompagnata da febbre e non varia con la temperatura, e dalla sindrome dolorosa regionale complessa, che segue un trauma e presenta alterazioni trofiche e motorie. Altre condizioni da considerare sono la neuropatia periferica dolorosa senza componente vasomotoria, la gotta acuta, che colpisce tipicamente una sola articolazione, l’arteriopatia obliterante, nella quale i polsi sono ridotti e il dolore peggiora con l’elevazione dell’arto, e il piede urente da carenza vitaminica.
Errori tipici
L’errore più frequente è confondere l’eritromelalgia con il fenomeno di Raynaud, invertendo il ruolo del caldo e del freddo. Un secondo errore è fermarsi alla diagnosi clinica senza richiedere un emocromo: nell’adulto, specie se di mezza età, una piastrinosi deve essere cercata attivamente. Il terzo è pensare che l’aspirina funzioni in tutte le forme, mentre la risposta è tipica delle forme associate a neoplasie mieloproliferative e scarsa nella forma primaria. Infine, molti studenti dimenticano la base genetica della forma ereditaria, legata a SCN9A, e il fatto che mutazioni con perdita di funzione dello stesso gene provocano all’opposto l’insensibilità congenita al dolore.
Come cade l’eritromelalgia al concorso
Al Concorso SSM l’eritromelalgia appare tipicamente in un caso clinico di un adulto con episodi di bruciore e arrossamento ai piedi, scatenati dal caldo e alleviati dall’acqua fredda, con un emocromo che mostra piastrine molto elevate. Le domande possono chiedere la diagnosi sottostante (trombocitemia essenziale o policitemia vera), la mutazione più frequentemente coinvolta (JAK2), il farmaco più efficace sui sintomi (aspirina a basso dosaggio) o il meccanismo patogenetico (attivazione piastrinica e occlusione arteriolare). In alternativa, un caso pediatrico con familiarità può puntare sul canale Nav1.7.
Per esercitarsi a riconoscere questi collegamenti tra sintomo, esame e malattia, la Piattaforma Accademia propone simulazioni commentate in cui ogni opzione viene spiegata, in modo da trasformare un dettaglio raro in un punto sicuro.
In sintesi
L’eritromelalgia è una sindrome con dolore urente, eritema e calore delle estremità, scatenata dal caldo e alleviata dal freddo. La forma primaria ereditaria dipende da mutazioni con guadagno di funzione di SCN9A; la forma secondaria si associa soprattutto a trombocitemia essenziale e policitemia vera, ma anche a neuropatie delle piccole fibre, malattie autoimmuni e farmaci. La diagnosi è clinica e va sempre completata con un emocromo e con la ricerca di una causa sottostante. Nelle forme mieloproliferative l’aspirina a basso dosaggio è molto efficace; nella forma primaria si usano modulatori dei canali del sodio e farmaci per il dolore neuropatico. Ricorda che è l’opposto del fenomeno di Raynaud.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.