Panniculite: forme, cause, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
La panniculite è un’infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo, il pannicolo, che si manifesta in genere con noduli dolenti, eritematosi e profondi, soprattutto agli arti inferiori. Non è una singola malattia ma un gruppo eterogeneo di condizioni accomunate dalla sede del danno, con cause che spaziano dalle infezioni alle malattie autoimmuni, dalle patologie pancreatiche ai deficit enzimatici congeniti. Al Concorso SSM interessa saperla classificare, riconoscere le forme principali e collegarla alla malattia sistemica che spesso la sostiene.
Che cos’è la panniculite
Il pannicolo adiposo è organizzato in lobuli di adipociti separati da setti di tessuto connettivo nei quali decorrono vasi e nervi. La classificazione istologica, ancora oggi quella più utile anche in clinica, distingue la panniculite in base a dove si concentra l’infiltrato infiammatorio: la panniculite settale, in cui il processo coinvolge prevalentemente i setti interlobulari, e la panniculite lobulare, in cui l’infiammazione interessa soprattutto i lobuli di grasso. Un secondo criterio è la presenza o assenza di vasculite, cioè di un danno infiammatorio della parete dei vasi.
Questa classificazione ha un valore pratico: l’esempio tipico di panniculite settale senza vasculite è l’eritema nodoso, mentre le forme lobulari comprendono la panniculite pancreatica, quella da deficit di alfa-1-antitripsina, la panniculite lupica, l’eritema indurato di Bazin e le forme da freddo o traumatiche. La biopsia deve quindi essere profonda, a cuneo o incisionale, perché una biopsia superficiale con punch spesso non raggiunge il grasso in quantità sufficiente.
Eziopatogenesi e principali forme
L’eritema nodoso è la forma più comune. Si tratta di una reazione di ipersensibilità ritardata a stimoli diversi: infezioni streptococciche, tubercolosi, infezioni intestinali da Yersinia, Salmonella o Campylobacter, farmaci come estroprogestinici e sulfamidici, gravidanza, malattie infiammatorie croniche intestinali, sarcoidosi e malattia di Behçet. Una quota resta idiopatica. La combinazione di eritema nodoso, linfoadenopatia ilare bilaterale, febbre e artralgie costituisce la sindrome di Löfgren, forma acuta e in genere a buona prognosi della sarcoidosi.
La panniculite pancreatica deriva dal rilascio in circolo di enzimi pancreatici, in particolare lipasi, che digeriscono il grasso sottocutaneo producendo la caratteristica necrosi con adipociti fantasma, cellule prive di nucleo con parete ispessita, e depositi di calcio. Si associa a pancreatite acuta, pancreatite cronica e carcinoma pancreatico a cellule acinari; può comparire prima dei sintomi addominali ed essere accompagnata da artrite e versamenti sierosi.
La panniculite da deficit di alfa-1-antitripsina è legata alla mancata inibizione delle proteasi, con necrosi lobulare e noduli che possono ulcerarsi e drenare materiale oleoso, spesso dopo traumi minimi. La panniculite lupica, o lupus profundus, colpisce volto, braccia e glutei e può presentarsi da sola o nel contesto del lupus eritematoso sistemico; guarisce con atrofie sottocutanee depresse. L’eritema indurato di Bazin è una panniculite lobulare con vasculite, classicamente legata a una reazione alla tubercolosi e localizzata ai polpacci. Esistono inoltre la panniculite da freddo, frequente nei bambini, la necrosi adiposa sottocutanea del neonato, le panniculiti traumatiche e factitie, quelle infettive e la panniculite istiocitaria citofagica, che può associarsi a linfomi a cellule T.
Clinica della panniculite
Il quadro tipico è rappresentato da noduli o placche sottocutanee, di consistenza duro-elastica, dolenti alla palpazione, con cute sovrastante eritematosa o violacea. La sede e l’evoluzione aiutano a orientarsi. Nell’eritema nodoso i noduli sono bilaterali, localizzati sulla superficie anteriore delle gambe, non ulcerano e regrediscono in alcune settimane passando per sfumature di colore simili a un livido, senza lasciare cicatrici. Spesso si accompagnano febbre, malessere e artralgie, in particolare alle caviglie.
Le forme lobulari tendono invece a localizzarsi sui polpacci, sulle cosce, sui glutei o sul tronco, possono ulcerarsi, drenare materiale e guarire con cicatrici o depressioni della cute. La panniculite pancreatica può interessare più sedi contemporaneamente e drenare materiale oleoso; nella panniculite da deficit di alfa-1-antitripsina i noduli ulcerati compaiono in sedi traumatizzate. Sintomi sistemici come febbre, dolore addominale, poliartrite o dispnea orientano verso la malattia di base.
Diagnosi: biopsia profonda ed esami mirati
La diagnosi parte dall’anamnesi, con attenzione a infezioni recenti, farmaci, gravidanza, sintomi intestinali e respiratori, consumo di alcol e storia familiare. L’esame obiettivo valuta numero, sede, ulcerazione e distribuzione delle lesioni. Nell’eritema nodoso tipico la diagnosi è clinica e la biopsia non è sempre necessaria; nelle forme atipiche, ulcerate, persistenti o recidivanti la biopsia profonda è indispensabile.
Gli esami di laboratorio vanno orientati dal sospetto: emocromo, indici di flogosi, titolo antistreptolisinico e tampone faringeo, test per la tubercolosi (intradermoreazione o test IGRA), radiografia del torace per cercare adenopatie ilari, coprocoltura in caso di diarrea, amilasi e lipasi in caso di sospetto pancreatico, dosaggio dell’alfa-1-antitripsina e fenotipo, autoanticorpi nel sospetto di lupus. Nelle forme con sintomi sistemici gravi va considerata la ricerca di un linfoma.
Terapia
La terapia della panniculite si basa innanzitutto sul trattamento della causa: eradicare l’infezione, sospendere il farmaco responsabile, trattare la malattia infiammatoria intestinale, la pancreatite o la neoplasia. Nell’eritema nodoso il trattamento è prevalentemente sintomatico, con riposo, elevazione degli arti, bendaggi compressivi e FANS; lo ioduro di potassio è una possibile alternativa nelle forme persistenti. I corticosteroidi sistemici vanno usati con cautela e solo dopo aver escluso un’infezione, soprattutto la tubercolosi.
Nella panniculite lupica si utilizzano antimalarici come l’idrossiclorochina; nella panniculite da deficit di alfa-1-antitripsina può essere indicata la terapia sostitutiva con l’enzima, mentre il dapsone è un’opzione nelle forme meno gravi. L’eritema indurato di Bazin richiede la terapia antitubercolare completa. Le forme pancreatiche migliorano con il trattamento della patologia pancreatica sottostante.
Diagnosi differenziale
La panniculite va distinta dalla cellulite infettiva, che si presenta come un’area eritematosa calda, edematosa, a margini sfumati, di solito unilaterale, con febbre e porta d’ingresso cutanea, e non come noduli multipli e bilaterali. Altre condizioni da considerare sono la tromboflebite superficiale, che segue il decorso di una vena e si palpa come un cordone, le vasculiti cutanee come la poliarterite nodosa cutanea, i linfomi sottocutanei, le metastasi cutanee, le infezioni profonde da micobatteri atipici o funghi e la lipodermatosclerosi da insufficienza venosa cronica, che interessa la parte distale delle gambe con indurimento e iperpigmentazione.
Errori tipici
Il primo errore è pensare che la panniculite sia una diagnosi conclusiva: si tratta di una descrizione anatomopatologica che impone la ricerca di una causa. Il secondo è eseguire una biopsia troppo superficiale, che non permette di distinguere forme settali e lobulari. Il terzo è prescrivere corticosteroidi in un eritema nodoso senza aver escluso tubercolosi o infezioni attive. Infine, molti studenti dimenticano che la panniculite pancreatica può precedere i sintomi addominali, oppure confondono l’eritema nodoso, settale e non ulcerante, con l’eritema indurato di Bazin, lobulare e tendente all’ulcerazione.
Come cade la panniculite al concorso
Al Concorso SSM la panniculite compare spesso attraverso l’eritema nodoso: un caso clinico di una giovane donna con noduli dolenti pretibiali, febbre, artralgie e adenopatie ilari bilaterali alla radiografia, in cui la risposta corretta è la sindrome di Löfgren. Altre domande chiedono quale sia la sede istologica dell’eritema nodoso (setti, senza vasculite), quale farmaco o infezione possa provocarlo, oppure propongono un paziente alcolista con noduli sottocutanei, poliartrite e lipasi elevata, per arrivare alla panniculite pancreatica. Può comparire anche un caso di noduli ulcerati con drenaggio oleoso in un paziente con enfisema precoce, che richiama il deficit di alfa-1-antitripsina.
Per allenarsi sul ragionamento clinico e non solo sulla memoria, sulla Piattaforma Accademia sono disponibili simulazioni commentate con spiegazioni dettagliate delle risposte, utili per collegare i diversi tipi di panniculite alle malattie sistemiche che le sostengono.
In sintesi
La panniculite è un’infiammazione del grasso sottocutaneo classificata in settale e lobulare, con o senza vasculite. L’eritema nodoso è la forma più comune, settale e non ulcerante, legata a infezioni, farmaci, gravidanza, sarcoidosi e malattie intestinali. Le forme lobulari includono la panniculite pancreatica, quella da deficit di alfa-1-antitripsina, la panniculite lupica e l’eritema indurato di Bazin. La diagnosi richiede una biopsia profonda nei casi atipici e un inquadramento eziologico mirato. La terapia è prima di tutto quella della causa, con FANS e misure di supporto nelle forme semplici. Ricorda di escludere sempre la tubercolosi prima di usare gli steroidi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.