Sindrome di Ogilvie: pseudo-ostruzione del colon, SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La sindrome di Ogilvie, nota anche come pseudo-ostruzione acuta del colon, è una condizione in cui il colon si dilata in modo massivo come se fosse ostruito, ma senza che esista alcun ostacolo meccanico. È tipica del paziente anziano e ricoverato per altri motivi, e il rischio maggiore è la perforazione del cieco. Al Concorso SSM la si incontra nei casi clinici chirurgici e di medicina interna, spesso con una domanda sulla neostigmina o sul diametro del cieco. Ecco come affrontarla.
Che cos’è la sindrome di Ogilvie
La sindrome di Ogilvie è una dilatazione acuta del colon, prevalentemente del cieco e del colon destro e trasverso, in assenza di ostruzione meccanica, che si sviluppa in pazienti con gravi patologie mediche o chirurgiche. Il nome deriva dal chirurgo britannico che descrisse i primi casi in pazienti con infiltrazione neoplastica dei plessi nervosi retroperitoneali. Il termine pseudo-ostruzione sottolinea il concetto centrale: la clinica e la radiologia mimano un’occlusione, ma il lume è pervio.
Va distinta dalla pseudo-ostruzione intestinale cronica, che è una malattia della motilità a decorso lungo, e dall’ileo paralitico, che coinvolge in modo diffuso tenue e colon. Nella sindrome di Ogilvie la dilatazione è concentrata sul colon, con il tenue spesso poco interessato.
Eziopatogenesi
Il meccanismo più accettato è uno squilibrio del controllo autonomo del colon: una riduzione dell’attività parasimpatica sacrale, o un prevalere dell’attività simpatica, rende il colon distale atonico e incapace di propulsione. Il colon a monte si distende progressivamente. Il cieco, che ha il diametro maggiore, è il segmento più esposto: secondo la legge di Laplace, a parità di pressione la tensione di parete è maggiore dove il raggio è maggiore, e quindi è lì che la parete va incontro a ischemia e perforazione.
I fattori predisponenti sono numerosi e il concorso li ama. Tra le condizioni cliniche: chirurgia recente, soprattutto ortopedica (protesi d’anca e di ginocchio, fratture di femore), cardiochirurgica, ginecologica e il taglio cesareo; traumi, in particolare del rachide e del bacino; infezioni gravi e sepsi; scompenso cardiaco, infarto, insufficienza respiratoria e renale; malattie neurologiche come morbo di Parkinson, ictus e lesioni midollari. Tra i fattori metabolici: ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia, ipotiroidismo, uremia. Tra i farmaci: oppioidi, anticolinergici, antidepressivi triciclici, antipsicotici, calcio-antagonisti, clonidina. L’immobilità prolungata completa il quadro.
Quadro clinico
Il paziente tipico è anziano, ricoverato per un altro problema, spesso dopo un intervento chirurgico o in terapia intensiva. Nel giro di alcuni giorni sviluppa una distensione addominale progressiva e marcata, talvolta imponente, che è il segno dominante. Possono associarsi dolore addominale di solito modesto, nausea, vomito e alvo chiuso; tuttavia una parte dei pazienti continua a emettere gas o piccole quantità di feci, il che può trarre in inganno.
All’esame obiettivo l’addome è disteso e timpanico; la peristalsi può essere presente, ridotta o perfino vivace. Il dolore intenso, la febbre, la dolorabilità localizzata in fossa iliaca destra, i segni di peritonismo, la leucocitosi e l’acidosi metabolica sono campanelli d’allarme di ischemia o perforazione imminente, e cambiano radicalmente l’urgenza della gestione.
Diagnosi
La prima indagine è spesso una radiografia dell’addome diretto, che mostra una marcata dilatazione del colon, soprattutto destro e trasverso, con aria che arriva spesso fino al retto o al sigma. Il dato più importante da misurare è il diametro del cieco: un valore superiore a circa 12 centimetri è associato a un aumento del rischio di perforazione, e anche la durata della distensione conta, perché una dilatazione mantenuta per più giorni è più pericolosa.
L’esame decisivo per escludere un’ostruzione meccanica è la TC dell’addome con mezzo di contrasto, che mostra il colon dilatato senza un punto di transizione organico e permette di vedere segni di ischemia, pneumatosi o pneumoperitoneo. In alternativa, nei centri in cui è disponibile, si può usare il clisma con mezzo idrosolubile. Gli esami di laboratorio servono a cercare le cause correggibili: elettroliti con potassio, calcio e magnesio, funzionalità renale e tiroidea, emocromo, indici di flogosi, lattati.
Terapia della sindrome di Ogilvie
Nei pazienti senza segni di ischemia o perforazione e con cieco non eccessivamente dilatato si parte con la terapia conservativa, che risolve molti casi. Comprende digiuno, idratazione endovenosa, correzione degli squilibri elettrolitici, sospensione dei farmaci che rallentano la motilità, sondino nasogastrico se c’è vomito, sonda rettale, mobilizzazione e cambi di postura (ad esempio la posizione prona o genupettorale), trattamento della malattia di base. Si monitorano clinica e radiografie seriate.
Se in un tempo ragionevole (indicativamente 24-48 ore) non c’è miglioramento, o se il cieco è già molto dilatato, si passa alla neostigmina endovenosa. Si tratta di un inibitore dell’acetilcolinesterasi che aumenta l’acetilcolina disponibile e ripristina il tono parasimpatico, spesso con rapida evacuazione di gas e feci. Va somministrata in ambiente monitorato, con il paziente sdraiato, perché può provocare bradicardia anche marcata: l’atropina deve essere a disposizione. Le controindicazioni sono l’ostruzione meccanica, la perforazione, la bradicardia significativa, il broncospasmo attivo e l’insufficienza renale grave.
Se la neostigmina fallisce o è controindicata si ricorre alla decompressione colonscopica, con posizionamento eventuale di una sonda di decompressione. In caso di recidive si può ripetere. La chirurgia (cecostomia, colectomia segmentaria o subtotale) è riservata ai casi di ischemia, perforazione o fallimento di tutte le misure, ed è gravata da una mortalità elevata in questi pazienti fragili. Nella prevenzione delle recidive si sono usati il polietilenglicole e la mobilizzazione precoce.
Un punto di metodo riguarda la sorveglianza durante la fase conservativa. Il paziente va rivalutato più volte al giorno, con esame dell’addome, parametri vitali e controllo degli elettroliti, e con radiografie seriate che seguono il diametro del cieco. Il peggioramento del dolore, la comparsa di febbre o di dolorabilità localizzata impongono di anticipare la decisione, senza attendere lo scadere dei tempi previsti.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è l’occlusione intestinale meccanica del colon, da neoplasia o da volvolo del sigma o del cieco: è questo il motivo per cui la TC è fondamentale prima della neostigmina. Il secondo è il megacolon tossico, che si sviluppa in corso di colite ulcerosa o di infezione da Clostridioides difficile ed è caratterizzato da diarrea, spesso ematica, febbre, tachicardia e tossicità sistemica: qui la neostigmina e la colonscopia sono controindicate.
Va considerato anche l’ileo paralitico, che coinvolge in modo diffuso tutto il tratto intestinale, con anse del tenue dilatate e spesso causa evidente (post-operatoria, peritonite, squilibri elettrolitici). Infine la pseudo-ostruzione cronica, la malattia di Hirschsprung dell’adulto e il fecaloma.
Errori tipici
L’errore più pericoloso è somministrare la neostigmina senza aver escluso un’ostruzione meccanica: in presenza di un ostacolo si rischia la perforazione. Il secondo è sottovalutare la dilatazione perché il paziente emette ancora gas. Il terzo è dimenticare il monitoraggio cardiaco e l’atropina. Il quarto è confondere la sindrome di Ogilvie con il megacolon tossico, che ha diarrea e febbre e una gestione opposta. Il quinto è continuare oppioidi e anticolinergici senza correggere elettroliti e terapia.
Come cade la sindrome di Ogilvie al concorso
Lo scenario classico del Concorso SSM è un anziano operato di protesi d’anca o di frattura di femore, in terapia con oppioidi e con ipokaliemia, che in terza giornata sviluppa una distensione addominale progressiva. L’RX mostra una dilatazione del colon con cieco molto disteso. La domanda chiede la diagnosi, l’esame per escludere ostruzione, il farmaco da usare dopo il fallimento della terapia conservativa (neostigmina), il suo principale effetto avverso (bradicardia) o la complicanza più temuta (perforazione del cieco). Il legame con la frattura del femore è particolarmente ricorrente.
Per esercitarsi su casi di questo tipo, con commento di ogni opzione, è utile la Piattaforma Accademia, dove le simulazioni commentate ripropongono i passaggi chiave della gestione.
In sintesi
La sindrome di Ogilvie è una pseudo-ostruzione acuta del colon nel paziente anziano e fragile, favorita da chirurgia, traumi, farmaci e squilibri elettrolitici. Il rischio principale è la perforazione del cieco, legato al suo diametro e alla durata della distensione. La TC esclude l’ostruzione meccanica. La terapia inizia con misure conservative, prosegue con la neostigmina in ambiente monitorato e la decompressione endoscopica, e solo nei casi complicati richiede la chirurgia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.