Aneurisma ventricolare: complicanza dell’infarto
6 Ottobre 2026 · admin
L’aneurisma ventricolare è una dilatazione localizzata della parete del ventricolo, quasi sempre sinistro, costituita da tessuto cicatriziale assottigliato che non si contrae e che durante la sistole si muove in direzione opposta al resto del ventricolo. Nella grande maggioranza dei casi è una complicanza tardiva di un infarto miocardico transmurale esteso. Per il Concorso SSM è un argomento classico perché si collega a un reperto elettrocardiografico molto noto, il sopraslivellamento ST persistente, e perché va distinto con precisione dallo pseudoaneurisma, che ha una storia naturale completamente diversa.
Che cos’è l’aneurisma ventricolare
Si parla di aneurisma vero quando la parete della sacca è formata da tutti gli strati della parete cardiaca, endocardio, miocardio cicatriziale ed epicardio, anche se il miocardio è sostituito in gran parte da fibrosi. La sacca ha di solito un colletto ampio, cioè comunica con la cavità ventricolare attraverso un’apertura larga, e mostra discinesia: in sistole, mentre il resto del ventricolo si contrae, la zona aneurismatica si espande verso l’esterno. Questo è il criterio funzionale che lo distingue dalla semplice acinesia di una cicatrice.
La sede più frequente è la regione antero-apicale, conseguenza di infarti estesi nel territorio dell’arteria discendente anteriore. Gli aneurismi infero-posteriori sono meno frequenti e hanno una maggiore tendenza a coinvolgere l’apparato mitralico. Esistono anche aneurismi non ischemici, legati a malattia di Chagas, sarcoidosi, miocarditi, traumi, cardiomiopatia aritmogena o forme congenite, ma per l’esame il contesto di riferimento resta quello post-infartuale.
Eziopatogenesi
Il presupposto è un infarto transmurale esteso, spesso in assenza di una riperfusione efficace o con una riperfusione tardiva, e con scarso circolo collaterale. Nella zona necrotica i miociti vengono rimossi e sostituiti da tessuto di granulazione e poi da una cicatrice fibrosa. Nei primi giorni e settimane questa zona è meccanicamente debole: sotto la pressione intraventricolare tende a espandersi e assottigliarsi, un fenomeno detto espansione dell’infarto.
Secondo la legge di Laplace, la tensione di parete cresce con il raggio e diminuisce con lo spessore: una parete che si assottiglia e si dilata subisce quindi una tensione maggiore, che favorisce ulteriore dilatazione, in un circolo vizioso. Con il tempo la cicatrice si consolida e l’aneurisma diventa una sacca fibrosa stabile, che raramente si rompe.
Fra i fattori che favoriscono la formazione dell’aneurisma si citano l’infarto anteriore esteso, l’occlusione persistente del vaso responsabile, l’ipertensione e, secondo alcune osservazioni, l’uso di corticosteroidi o FANS nella fase acuta, che potrebbero interferire con la riparazione della cicatrice. La diffusione dell’angioplastica primaria ha reso questa complicanza molto meno frequente.
Quadro clinico
Gli aneurismi piccoli possono essere asintomatici. Quando sono ampi, le manifestazioni derivano da quattro meccanismi, che conviene ricordare insieme perché sono anche le indicazioni al trattamento.
Il primo è lo scompenso cardiaco: la sacca discinetica sottrae una parte del volume di eiezione, perché in sistole accoglie sangue invece di espellerlo, e il ventricolo residuo deve lavorare di più, con dilatazione progressiva e rimodellamento. Il secondo sono le aritmie ventricolari: il bordo fra cicatrice e miocardio sano contiene fasci di miociti vitali immersi nella fibrosi, il substrato ideale per circuiti di rientro, e quindi per tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta e morte improvvisa. Il terzo è il tromboembolismo: nella sacca il sangue ristagna e si formano trombi murali, che possono embolizzare causando ictus o ischemie periferiche. Il quarto è l’angina, legata alla malattia coronarica residua e all’aumento della richiesta di ossigeno.
All’esame obiettivo si può palpare un impulso apicale ampio, diffuso o doppio, e ascoltare un terzo o quarto tono e un soffio di insufficienza mitralica, se l’apparato valvolare è coinvolto.
ECG e imaging nell’aneurisma ventricolare
Il reperto ECG classico è il sopraslivellamento del tratto ST che persiste per settimane dopo l’infarto, nelle derivazioni corrispondenti alla sede dell’infarto, di solito precordiali, associato a onde Q patologiche. In un infarto non complicato il sopraslivellamento si risolve gradualmente nei giorni successivi; la sua persistenza oltre le prime settimane suggerisce una discinesia o un aneurisma. Il segno non è specifico, ma è uno dei più citati nelle domande d’esame. All’ECG possono essere documentate anche extrasistoli ventricolari e tachicardia ventricolare.
L’esame chiave è l’ecocardiogramma, che mostra la sacca, l’ampiezza del colletto, la discinesia, la funzione globale e la presenza di trombi; l’eco con contrasto migliora la visualizzazione dell’apice. La risonanza magnetica cardiaca definisce con precisione dimensioni, volumi e trombi e, con il potenziamento tardivo, la cicatrice transmurale; è utile anche per distinguere un aneurisma vero da uno pseudoaneurisma. La ventricolografia e la TC sono alternative in casi selezionati; la coronarografia valuta il circolo coronarico, soprattutto in vista di una chirurgia. Alla radiografia del torace si può osservare una prominenza del profilo cardiaco sinistro, talvolta con calcificazioni.
Diagnosi: aneurisma vero e pseudoaneurisma
La diagnosi si pone con l’imaging in un paziente con storia di infarto. Il punto cruciale è distinguere l’aneurisma vero dallo pseudoaneurisma. Lo pseudoaneurisma è il risultato di una rottura contenuta della parete libera del ventricolo: il sangue fuoriesce, ma viene contenuto da pericardio aderente e trombo organizzato. La parete della sacca non contiene miocardio, il colletto è stretto rispetto al diametro della sacca, e la sede è più spesso inferiore o posteriore.
La differenza è fondamentale perché lo pseudoaneurisma tende a rompersi, con emopericardio e tamponamento, e richiede quindi una riparazione chirurgica tempestiva, mentre l’aneurisma vero raramente si rompe e si tratta in base ai sintomi e alle complicanze. Un aneurisma ventricolare vero va quindi pensato come una sacca stabile a colletto largo, lo pseudoaneurisma come una rottura contenuta a colletto stretto.
Terapia
La prevenzione è la prima terapia: la riperfusione precoce dell’infarto, con angioplastica primaria o trombolisi, limita la necrosi transmurale. Nella fase post-infartuale gli ACE-inibitori o i sartani e i beta-bloccanti riducono il rimodellamento; si evitano, se possibile, corticosteroidi e FANS che interferiscono con la cicatrizzazione.
Una volta formato l’aneurisma, la terapia medica si concentra sulle complicanze. Lo scompenso si tratta con la terapia standard. In presenza di trombo murale è indicata l’anticoagulazione orale per un periodo stabilito, con rivalutazione ecocardiografica; la scelta fra antagonisti della vitamina K e nuovi anticoagulanti viene fatta caso per caso. Le aritmie ventricolari si gestiscono con antiaritmici, ablazione transcatetere del substrato e defibrillatore impiantabile secondo le indicazioni abituali.
La chirurgia, cioè l’aneurismectomia o le tecniche di ricostruzione ventricolare con esclusione della zona discinetica, è riservata ai pazienti con scompenso refrattario, aritmie ventricolari non controllabili, embolie ricorrenti nonostante l’anticoagulazione o angina che richiede comunque una rivascolarizzazione chirurgica; in quest’ultimo caso si associa al bypass aortocoronarico. Lo pseudoaneurisma, come detto, è un’indicazione chirurgica di per sé.
Diagnosi differenziale
Il sopraslivellamento ST persistente va distinto da un reinfarto o da un’estensione dell’infarto, dalla pericardite e dalla sindrome di Dressler, dalla ripolarizzazione precoce e dal blocco di branca sinistra. Il confronto con gli ECG precedenti, l’assenza di dolore ischemico, la troponina stabile e l’ecocardiogramma aiutano a chiarire il quadro.
Sul piano morfologico, oltre allo pseudoaneurisma, vanno considerati il diverticolo ventricolare congenito, che contiene tutti gli strati e si contrae, gli aneurismi non ischemici, la sindrome di Takotsubo con il suo ballooning apicale transitorio e reversibile, e la semplice acinesia di una cicatrice senza vera discinesia.
Errori tipici e come cade l’aneurisma ventricolare al concorso
Gli errori più frequenti sono: invertire le caratteristiche di aneurisma vero e pseudoaneurisma, attribuendo al primo il colletto stretto e il rischio di rottura; pensare che il sopraslivellamento ST persistente indichi un nuovo infarto e trattarlo con riperfusione; dimenticare la triade di complicanze, cioè scompenso, aritmie e trombosi; proporre la chirurgia a tutti gli aneurismi, anche asintomatici.
Al Concorso SSM l’aneurisma ventricolare compare come caso di un paziente con pregresso infarto anteriore esteso, non riperfuso, che a distanza di settimane presenta dispnea, palpitazioni o un evento embolico, con ECG che mostra onde Q e ST ancora sopraslivellato nelle precordiali. La domanda chiede la diagnosi, l’esame di conferma, la complicanza o la terapia. Conviene esercitarsi su questi scenari con simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, confrontando l’aneurisma con le altre complicanze meccaniche. Chi vuole approfondire il percorso professionale può leggere la pagina sulla specializzazione in cardiologia.
In sintesi
L’aneurisma ventricolare è una sacca discinetica di parete cicatriziale, tipicamente antero-apicale, che segue un infarto transmurale esteso non riperfuso. Si manifesta con scompenso, aritmie ventricolari, trombi murali con embolie e angina; all’ECG il segno classico è il sopraslivellamento ST persistente con onde Q. La diagnosi si pone con ecocardiogramma e risonanza, distinguendo l’aneurisma vero, a colletto largo e raramente rotto, dallo pseudoaneurisma, rottura contenuta a colletto stretto da operare. La terapia è medica per le complicanze e chirurgica nei casi refrattari.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.