Mal di montagna: AMS, HACE e HAPE per il SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Il mal di montagna è l’insieme dei disturbi che compaiono quando una persona sale in quota troppo rapidamente, senza dare all’organismo il tempo di adattarsi alla riduzione della pressione parziale di ossigeno. Comprende un quadro frequente e in genere benigno, il mal di montagna acuto, e due forme gravi e potenzialmente letali: l’edema cerebrale d’alta quota e l’edema polmonare d’alta quota. Per il Concorso SSM è un argomento di medicina d’urgenza e ambientale che si presta a quesiti molto pratici su fisiopatologia, emogasanalisi, prevenzione e terapia, con farmaci che il candidato deve saper associare al quadro corretto.
Che cos’è il mal di montagna
Salendo di quota la percentuale di ossigeno nell’aria resta circa la stessa, ma si riduce la pressione barometrica e quindi la pressione parziale dell’ossigeno inspirato. Ne derivano ipossia ipobarica e ipossiemia. Il termine mal di montagna, in senso stretto, indica il mal di montagna acuto (in inglese acute mountain sickness, AMS); in senso ampio comprende tutte le patologie da alta quota, incluse l’edema cerebrale (HACE) e l’edema polmonare (HAPE).
I disturbi compaiono tipicamente al di sopra dei 2500 metri, anche se soggetti predisposti possono avere sintomi a quote inferiori. Il fattore di rischio principale non è la quota assoluta, ma la velocità di salita, in particolare l’aumento della quota a cui si dorme. Altri fattori di rischio sono un precedente episodio di mal di montagna, che è il predittore più forte, la residenza abituale a bassa quota, lo sforzo fisico intenso nei primi giorni e l’arrivo diretto in quota con mezzi di trasporto. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, un buon allenamento fisico non protegge dal mal di montagna.
Fisiopatologia e acclimatazione
La risposta immediata all’ipossia è l’aumento della ventilazione, mediato dai chemocettori periferici, soprattutto i glomi carotidei. L’iperventilazione migliora l’ossigenazione alveolare ma riduce la PaCO2, provocando un’alcalosi respiratoria. Questa alcalosi tende a frenare il drive respiratorio, limitando l’adattamento: nei giorni successivi il rene elimina bicarbonati e compensa parzialmente l’alcalosi, permettendo alla ventilazione di aumentare ulteriormente. Per ripassare il quadro emogasanalitico è utile la scheda sull’alcalosi respiratoria.
L’acclimatazione comprende anche l’aumento della frequenza cardiaca e della gittata nei primi giorni, la diuresi da altitudine, l’aumento del 2,3-difosfoglicerato e, nell’arco di settimane, l’aumento dell’eritropoiesi mediato dall’eritropoietina, con incremento dell’ematocrito.
Il mal di montagna acuto e l’edema cerebrale d’alta quota sono considerati due estremi dello stesso spettro: l’ipossia provoca vasodilatazione cerebrale, aumento del flusso e del volume ematico cerebrale, alterazione della barriera ematoencefalica e un edema prevalentemente vasogenico. L’edema polmonare d’alta quota ha invece un meccanismo diverso: la vasocostrizione polmonare ipossica, intensa e disomogenea, determina ipertensione polmonare e iperperfusione delle aree non vasocostrette, con aumento della pressione capillare e passaggio di liquido negli alveoli. È quindi un edema non cardiogeno, da alta pressione capillare, con funzione ventricolare sinistra normale.
Clinica: mal di montagna acuto, HACE e HAPE
Il mal di montagna acuto compare in genere entro poche ore dall’arrivo in quota, spesso dopo la prima notte. Il sintomo cardine è la cefalea, a cui si associano uno o più tra nausea, vomito o inappetenza, astenia, capogiri e disturbi del sonno. L’esame obiettivo è in genere normale. La gravità viene spesso stimata con il punteggio di Lake Louise, che somma l’intensità dei sintomi riferiti. Il decorso è benigno se la salita si interrompe: i sintomi regrediscono in uno o pochi giorni con il riposo alla stessa quota.
L’edema cerebrale d’alta quota è l’evoluzione grave del mal di montagna acuto. I segni d’allarme sono l’atassia, che è il segno più precoce e sensibile (si valuta con la marcia tallone-punta), e l’alterazione dello stato di coscienza, con confusione, sonnolenza, comportamento inappropriato, fino al coma. Possono comparire segni di ipertensione endocranica, come papilledema ed emorragie retiniche. Senza trattamento può essere fatale.
L’edema polmonare d’alta quota compare tipicamente dopo i primi giorni in quota e può manifestarsi anche senza un mal di montagna acuto precedente. I primi segni sono la riduzione della tolleranza allo sforzo, la dispnea sproporzionata allo sforzo e la tosse secca; poi compaiono dispnea a riposo, tosse con espettorato schiumoso talvolta rosato, cianosi, tachicardia, tachipnea e rantoli. Spesso c’è febbricola, che può indurre a una diagnosi errata di polmonite. È la causa più frequente di morte legata all’alta quota. I sintomi peggiorano tipicamente di notte e con lo sforzo.
Diagnosi del mal di montagna e diagnosi differenziale
La diagnosi è clinica e si basa sul contesto: sintomi compatibili in una persona salita di recente in quota. In ambiente montano gli strumenti sono limitati. La pulsossimetria mostra valori di saturazione ridotti in tutti i soggetti in quota, per cui va interpretata con cautela: un valore sproporzionatamente basso rispetto ai compagni nella stessa situazione orienta verso l’edema polmonare d’alta quota. In ambiente ospedaliero la radiografia del torace nell’edema polmonare d’alta quota mostra infiltrati disomogenei, spesso a chiazze, con cuore di dimensioni normali; l’ecografia polmonare evidenzia linee B diffuse. Nell’edema cerebrale la risonanza magnetica può mostrare alterazioni della sostanza bianca, in particolare del corpo calloso.
La diagnosi differenziale comprende disidratazione, esaurimento fisico, ipotermia, ipoglicemia, intossicazione da monossido di carbonio in rifugi o tende con fornelli, emicrania, intossicazione alcolica, infezioni del sistema nervoso centrale e, per il quadro polmonare, la polmonite, l’embolia polmonare e l’edema polmonare cardiogeno. In montagna va ricordato anche il rischio di ipotermia e di lesioni da freddo, che possono sovrapporsi al quadro.
Prevenzione
La misura preventiva più efficace è la salita graduale. Le raccomandazioni generali prevedono di evitare di arrivare direttamente a quote elevate, di limitare l’aumento della quota a cui si dorme una volta superata la soglia di rischio e di inserire giornate di riposo alla stessa quota a intervalli regolari. Vale la regola pratica di salire in alto di giorno e dormire più in basso. Sono utili un’idratazione adeguata, l’evitare alcol e sedativi nei primi giorni, e l’evitare sforzi intensi appena arrivati.
La profilassi farmacologica è indicata nei soggetti a rischio moderato o elevato, ad esempio con precedente episodio o con salita rapida inevitabile. Il farmaco di riferimento è l’acetazolamide, un inibitore dell’anidrasi carbonica che provoca la perdita renale di bicarbonati, induce un’acidosi metabolica lieve e stimola la ventilazione, accelerando l’acclimatazione. Effetti collaterali tipici sono le parestesie, la poliuria e l’alterazione del gusto delle bevande gassate; essendo un sulfamidico, va considerata la storia di allergie. In alternativa si può utilizzare il desametasone, che previene i sintomi ma non favorisce l’acclimatazione. Nei soggetti con precedente edema polmonare d’alta quota la profilassi specifica si basa sulla nifedipina, che riduce la pressione polmonare; anche gli inibitori della fosfodiesterasi 5 sono stati utilizzati.
Terapia del mal di montagna
Per il mal di montagna acuto lieve la regola è interrompere la salita, riposare alla stessa quota e trattare i sintomi con analgesici e antiemetici. Non si deve proseguire la salita finché i sintomi non si sono risolti. Se i sintomi peggiorano nonostante il riposo, si scende. Nel mal di montagna acuto moderato o grave si aggiungono acetazolamide e, se necessario, desametasone, e la discesa diventa la scelta più sicura.
Nell’edema cerebrale d’alta quota il trattamento è un’urgenza: discesa immediata, anche di poche centinaia di metri, che spesso produce un miglioramento rapido; ossigenoterapia se disponibile; desametasone. Se la discesa non è possibile, si utilizza la camera iperbarica portatile, un sacco pressurizzabile che simula una quota inferiore, come misura temporanea.
Nell’edema polmonare d’alta quota la discesa e l’ossigeno sono i cardini. Si aggiunge la nifedipina per ridurre la pressione polmonare quando la discesa o l’ossigeno non sono immediatamente disponibili; si evita lo sforzo, perché aumenta la pressione polmonare, e si mantiene il paziente al caldo. I diuretici non hanno un ruolo, perché il paziente è spesso disidratato e l’edema non è da sovraccarico di volume. La camera iperbarica portatile è un’alternativa ponte.
| Quadro | Segni chiave | Trattamento di elezione |
|---|---|---|
| Mal di montagna acuto | Cefalea con nausea, astenia, insonnia | Stop alla salita, sintomatici, acetazolamide; discesa se peggiora |
| Edema cerebrale d’alta quota | Atassia, alterazione della coscienza | Discesa immediata, ossigeno, desametasone |
| Edema polmonare d’alta quota | Dispnea a riposo, tosse, desaturazione marcata | Discesa, ossigeno, nifedipina |
Errori tipici e come cade il mal di montagna al concorso
Il primo errore è pensare che la forma fisica protegga: non è così, e il soggetto allenato che sale rapidamente è anzi a rischio. Il secondo errore è considerare l’edema polmonare d’alta quota un edema cardiogeno e trattarlo con diuretici: è un edema non cardiogeno da ipertensione polmonare, e la terapia è discesa, ossigeno e nifedipina. Il terzo errore è confondere i ruoli dei farmaci: l’acetazolamide accelera l’acclimatazione; il desametasone tratta i sintomi e l’edema cerebrale ma non favorisce l’acclimatazione; la nifedipina è il farmaco dell’edema polmonare. Il quarto errore è sottovalutare l’atassia, primo segno di edema cerebrale. Il quinto è proseguire la salita con sintomi in atto.
Al Concorso SSM i quesiti presentano tipicamente un escursionista con cefalea e nausea dopo una salita rapida, chiedendo diagnosi o profilassi; un alpinista con atassia e confusione, in cui la risposta è la discesa immediata con desametasone; un soggetto con dispnea a riposo e tosse dopo alcuni giorni in quota, in cui la risposta è discesa, ossigeno e nifedipina; oppure una domanda sul meccanismo d’azione dell’acetazolamide e sull’emogasanalisi in quota, con alcalosi respiratoria. Per allenarti su questi schemi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ciascuna alternativa è corretta o sbagliata.
In sintesi
Il mal di montagna nasce dall’ipossia ipobarica in chi sale troppo rapidamente in quota, in genere oltre i 2500 metri. Il mal di montagna acuto si manifesta con cefalea associata a disturbi gastrointestinali, astenia e insonnia; l’edema cerebrale d’alta quota con atassia e alterazione della coscienza; l’edema polmonare d’alta quota con dispnea a riposo, tosse e desaturazione marcata. La prevenzione si basa sulla salita graduale e, nei soggetti a rischio, sull’acetazolamide. La terapia ruota attorno a tre parole: fermarsi, scendere, ossigenare, con desametasone per le forme cerebrali e nifedipina per quelle polmonari. Questi sono i punti del mal di montagna più frequenti nei quesiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.