Atrofia multisistemica: clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
L’atrofia multisistemica (MSA, multiple system atrophy) è una malattia neurodegenerativa sporadica dell’adulto che combina, in proporzioni variabili, parkinsonismo poco responsivo alla levodopa, sindrome cerebellare e una disautonomia precoce e marcata. Appartiene al gruppo delle sinucleinopatie, insieme alla malattia di Parkinson e alla demenza a corpi di Lewy, ma se ne distingue per la sede degli aggregati proteici e per un decorso più rapido e aggressivo. Nel Concorso Nazionale SSM è il prototipo dei “parkinsonismi atipici” e viene chiesta soprattutto attraverso i segni d’allarme che la separano dal Parkinson idiopatico.
Che cos’è l’atrofia multisistemica
Il nome descrive bene la malattia: un processo atrofico che colpisce più sistemi contemporaneamente, cioè i gangli della base (in particolare il putamen), il cervelletto con le sue connessioni pontine e olivari, e i centri del sistema nervoso autonomo nel tronco encefalico e nel midollo spinale. In passato queste combinazioni avevano nomi separati: degenerazione striatonigrica per la forma parkinsoniana, atrofia olivo-ponto-cerebellare sporadica per quella cerebellare, sindrome di Shy-Drager per la forma con prevalente disautonomia. Oggi sono riunite in un’unica entità.
La classificazione attuale distingue due varianti in base al quadro motorio prevalente al momento della valutazione: la forma parkinsoniana (MSA-P), più frequente nei Paesi occidentali, e la forma cerebellare (MSA-C). In entrambe la disautonomia è un elemento costante. L’esordio avviene di solito nella sesta decade, senza differenze importanti fra i sessi, e la malattia porta in pochi anni a una disabilità grave.
Eziopatogenesi e anatomia patologica
La causa non è nota e la malattia è sporadica. Il marcatore istopatologico che la definisce è la presenza di inclusioni citoplasmatiche gliali contenenti alfa-sinucleina all’interno degli oligodendrociti, note anche come corpi di Papp-Lantos. È questa la differenza fondamentale con la malattia di Parkinson e con la demenza a corpi di Lewy, in cui l’alfa-sinucleina si accumula soprattutto nei neuroni sotto forma di corpi di Lewy.
La disfunzione oligodendrogliale porta a demielinizzazione secondaria e a perdita neuronale nei sistemi colpiti: degenerazione del putamen e della substantia nigra, del ponte, delle olive bulbari e del cervelletto, dei neuroni simpatici pregangliari della colonna intermediolaterale del midollo e del nucleo di Onuf, responsabile del controllo degli sfinteri. Questa distribuzione spiega perfettamente il quadro clinico e il fatto che la disautonomia sia di origine centrale, pregangliare.
Quadro clinico
La disautonomia domina spesso le prime fasi e può precedere i segni motori. L’ipotensione ortostatica neurogena si manifesta con capogiri, offuscamento visivo, astenia o sincopi alzandosi in piedi, talvolta con un dolore “a gruccia” al collo e alle spalle da ipoperfusione muscolare; spesso si associa ipertensione in posizione supina. I disturbi urinari, con urgenza, incontinenza e residuo post-minzionale aumentato, compaiono presto, così come la disfunzione erettile nell’uomo. Sono frequenti stipsi e alterazioni della sudorazione.
Nella forma parkinsoniana il quadro motorio è dominato da bradicinesia e rigidità, spesso simmetriche, con tremore a riposo meno tipico rispetto al Parkinson. La risposta alla levodopa è scarsa o transitoria, e quando c’è può comparire una caratteristica distonia oro-facciale indotta dal farmaco. Nella forma cerebellare prevalgono atassia della marcia e degli arti, disartria scandita, nistagmo e disturbi della motilità oculare.
Esistono poi segni d’allarme molto utili: instabilità posturale e cadute precoci, disfagia e disartria rapidamente progressive, antecollis marcato o flessione laterale del tronco (sindrome di Pisa), mani e piedi freddi e violacei, stridore inspiratorio notturno da paralisi delle corde vocali, sospiri involontari, riso o pianto spastico. Il disturbo comportamentale del sonno REM è comune e spesso precede la malattia di anni. Le funzioni cognitive sono relativamente preservate, a differenza della demenza a corpi di Lewy.
Diagnosi strumentale
La diagnosi dell’atrofia multisistemica in vita è clinica, con livelli di certezza crescenti definiti da criteri internazionali; la conferma definitiva è neuropatologica. Gli esami servono ad aumentare la probabilità diagnostica e a escludere altre condizioni.
La risonanza magnetica dell’encefalo può mostrare atrofia del putamen con rima iperintensa laterale e ipointensità in T2, atrofia del ponte, dei peduncoli cerebellari medi e del cervelletto. Il reperto più citato è il segno della “croce calda” (hot cross bun), un’iperintensità cruciforme nel ponte dovuta alla degenerazione delle fibre pontocerebellari, tipico ma non esclusivo.
Lo studio autonomico comprende il test di ortostatismo o tilt test, la misura del residuo vescicale e lo studio urodinamico, che documenta una vescica neurogena. La scintigrafia miocardica con MIBG è utile nel differenziale con il Parkinson: nell’atrofia multisistemica l’innervazione simpatica cardiaca postgangliare è di solito conservata, perché il danno è pregangliare, mentre nella malattia di Parkinson la captazione è tipicamente ridotta. La SPECT con DaTscan è alterata in entrambe e quindi non le distingue. La polisonnografia documenta il disturbo del sonno REM e il possibile stridore notturno.
Terapia
Non esistono terapie in grado di rallentare l’atrofia multisistemica; il trattamento è sintomatico e mira a preservare autonomia e qualità di vita. Per il parkinsonismo si prova comunque la levodopa a dosi adeguate, poiché una parte dei pazienti ne trae un beneficio almeno parziale e temporaneo.
L’ipotensione ortostatica si affronta prima con misure non farmacologiche: aumento dell’apporto idrico e di sale, calze elastiche e fasce addominali, sollevamento della testata del letto, alzate lente, eliminazione dei farmaci ipotensivi non necessari. Se non bastano si usano midodrina, fludrocortisone o droxidopa, monitorando l’ipertensione supina. I disturbi vescicali richiedono valutazione urologica, farmaci antimuscarinici con cautela e, quando il residuo è importante, cateterismo intermittente. La disfagia richiede logopedia e, nelle fasi avanzate, nutrizione enterale. Lo stridore notturno può richiedere ventilazione a pressione positiva o tracheostomia. La presa in carico è multidisciplinare e coinvolge il neurologo esperto in disturbi del movimento, ambito tipico della specializzazione in neurologia.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è con il morbo di Parkinson: nel Parkinson l’esordio è spesso asimmetrico, il tremore a riposo è tipico, la risposta alla levodopa è buona e duratura e la disautonomia, quando presente, è più tardiva e meno grave. Un parkinsonismo simmetrico, con cadute precoci, disautonomia severa e scarsa risposta dopaminergica deve far pensare all’atrofia multisistemica.
Altri parkinsonismi atipici entrano nella diagnosi differenziale. La paralisi sopranucleare progressiva ha come tratto distintivo la paralisi dello sguardo verticale e le cadute all’indietro. La degenerazione corticobasale è asimmetrica, con aprassia e arto alieno. La demenza a corpi di Lewy ha demenza precoce, fluttuazioni cognitive e allucinazioni visive. Per la forma cerebellare vanno escluse le atassie spinocerebellari ereditarie, la sindrome da premutazione dell’X fragile, l’atassia alcolica e le forme paraneoplastiche. L’insufficienza autonomica pura, infine, è una sinucleinopatia con sola disautonomia, che in alcuni pazienti evolve in atrofia multisistemica.
Errori tipici
Il primo errore è considerare la disautonomia un dettaglio: nell’atrofia multisistemica è un criterio diagnostico, e spesso il primo sintomo. Il secondo è confondere la sede delle inclusioni: nell’atrofia multisistemica sono gliali, negli oligodendrociti; nel Parkinson e nella demenza a corpi di Lewy sono neuronali. Il terzo è pensare che una DaTscan patologica confermi il Parkinson idiopatico: indica soltanto una denervazione dopaminergica presinaptica, presente anche nei parkinsonismi atipici. Infine, non bisogna attribuire ogni ipotensione ortostatica dell’anziano a una malattia neurodegenerativa senza aver escluso farmaci, disidratazione e neuropatie periferiche.
Come cade l’atrofia multisistemica al concorso
Nel Concorso SSM la domanda tipica è un caso clinico: un paziente di circa sessant’anni con parkinsonismo simmetrico, scarsa risposta alla levodopa, ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria e disfunzione erettile, talvolta con stridore notturno. Si chiede la diagnosi più probabile fra Parkinson, atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva e demenza a corpi di Lewy. Altre varianti chiedono il reperto neuroradiologico tipico (il segno della croce calda), la proteina coinvolta o la sede delle inclusioni.
Il metodo vincente è costruire una tabella mentale dei parkinsonismi atipici con i rispettivi segni d’allarme e poi metterla alla prova su quesiti veri. Sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché ogni distrattore è sbagliato, che è esattamente l’abilità richiesta da queste domande.
In sintesi
L’atrofia multisistemica è una sinucleinopatia sporadica dell’adulto con inclusioni gliali di alfa-sinucleina, che combina disautonomia precoce e grave, parkinsonismo poco responsivo alla levodopa e sindrome cerebellare. Si distinguono la forma parkinsoniana e quella cerebellare. La diagnosi è clinica, supportata da risonanza, test autonomici e scintigrafia MIBG; la terapia è solo sintomatica. Al concorso conta riconoscerne i segni d’allarme rispetto al Parkinson idiopatico e agli altri parkinsonismi atipici.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.