Encefalomielite acuta disseminata (ADEM): guida SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’encefalomielite acuta disseminata, nota con l’acronimo inglese ADEM (acute disseminated encephalomyelitis), è una malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale a esordio acuto, tipicamente monofasica, che compare spesso dopo un’infezione o, più raramente, dopo una vaccinazione. Colpisce soprattutto i bambini, ma può presentarsi anche nell’adulto. Il quadro è caratterizzato da sintomi neurologici multifocali associati a encefalopatia, cioè a un’alterazione dello stato di coscienza o del comportamento, ed è proprio questo elemento a distinguerla da un primo episodio di sclerosi multipla. Per il Concorso SSM è un argomento di confine tra neurologia e pediatria che ritorna spesso nei casi clinici.
Che cos’è l’encefalomielite acuta disseminata
L’encefalomielite acuta disseminata è una sindrome immunomediata in cui la risposta del sistema immunitario, attivata da un agente infettivo o da un antigene vaccinale, si rivolge contro componenti della mielina del sistema nervoso centrale. Il risultato è una demielinizzazione perivenosa diffusa, che coinvolge sostanza bianca encefalica, talvolta la sostanza grigia profonda (talami e nuclei della base), il tronco encefalico e il midollo spinale. La definizione clinica richiede un primo evento demielinizzante polifocale, un’encefalopatia non spiegata dalla febbre, e un quadro di risonanza compatibile, in assenza di nuovi eventi clinici o radiologici a distanza di alcuni mesi dall’esordio.
Il decorso è nella maggior parte dei casi monofasico: i sintomi possono fluttuare nelle prime settimane, ma poi la malattia si spegne. Esistono forme multifasiche, in cui un secondo episodio con le stesse caratteristiche compare a distanza, e forme in cui l’ADEM si rivela il primo episodio di una malattia cronica, come la sclerosi multipla o la malattia associata ad anticorpi anti-MOG. Questa possibile evoluzione è uno dei temi più interessanti dal punto di vista d’esame.
Eziopatogenesi
Il meccanismo più accreditato è il mimetismo molecolare: antigeni del patogeno condividono somiglianze strutturali con proteine della mielina, come la proteina basica della mielina, la proteina proteolipidica o la MOG. I linfociti T attivati contro il microrganismo riconoscono anche la mielina, attraversano la barriera ematoencefalica e scatenano un’infiammazione perivenosa con infiltrati di linfociti e macrofagi e demielinizzazione attorno ai piccoli vasi. Un secondo meccanismo ipotizzato è l’attivazione aspecifica di cloni autoreattivi preesistenti durante l’infiammazione sistemica.
Gli eventi scatenanti più spesso riportati sono infezioni virali delle vie respiratorie superiori o gastroenteriche aspecifiche, che precedono i sintomi neurologici di alcuni giorni o settimane. Storicamente l’ADEM era associata a malattie esantematiche come il morbillo, la varicella e la rosolia, oggi molto meno frequenti grazie alla vaccinazione. Tra i batteri sono citati Mycoplasma pneumoniae e streptococchi. L’associazione con i vaccini è descritta ma rara, e storicamente riguardava soprattutto vecchi vaccini antirabbici preparati su tessuto nervoso; nei vaccini moderni il rischio è estremamente basso e non giustifica in alcun modo l’esitazione vaccinale, anche perché le infezioni naturali sono un fattore scatenante più importante.
Gli anticorpi anti-MOG sono presenti in una quota rilevante di bambini con ADEM. La loro positività ha un valore prognostico: si associa a un rischio di recidive con fenotipo di malattia anti-MOG, mentre in genere riduce la probabilità che si tratti dell’esordio di una sclerosi multipla classica.
Quadro clinico
La storia tipica è quella di un bambino che, dopo un episodio febbrile banale, presenta un esordio acuto o subacuto di sintomi neurologici che progrediscono nell’arco di giorni. Possono precedere prodromi aspecifici come febbre, cefalea, nausea, vomito e malessere. L’encefalopatia è il segno distintivo: va dalla irritabilità e dalla sonnolenza fino allo stato confusionale, al sopore e al coma. Nel bambino piccolo l’encefalopatia può manifestarsi come cambiamento del comportamento, pianto inconsolabile o rifiuto del gioco.
A questo si sommano deficit multifocali: emiparesi o tetraparesi, atassia, deficit dei nervi cranici, disturbi visivi da neurite ottica (spesso bilaterale), afasia, disturbi sensitivi, crisi epilettiche e segni di coinvolgimento midollare con paraparesi, livello sensitivo e ritenzione urinaria. Il quadro può essere drammatico, con insufficienza respiratoria da interessamento del tronco o con ipertensione endocranica. Esistono forme fulminanti, come la leucoencefalite acuta emorragica di Hurst, con lesioni necrotico-emorragiche e prognosi grave.
Diagnosi dell’encefalomielite acuta disseminata
La diagnosi è clinica e radiologica, e soprattutto di esclusione: davanti a un bambino con febbre recente ed encefalopatia, la prima preoccupazione è l’encefalite infettiva, che va trattata empiricamente con aciclovir finché non viene esclusa. Per questo l’iter comprende sempre esami di laboratorio di base, emocolture, ricerca di agenti infettivi e analisi del liquor.
La risonanza magnetica dell’encefalo è l’esame chiave. Nelle sequenze pesate in T2 e FLAIR mostra lesioni multiple, grandi, poco delimitate, spesso asimmetriche, nella sostanza bianca sottocorticale e profonda, con frequente coinvolgimento della sostanza grigia profonda, in particolare dei talami e dei gangli della base. Le lesioni tendono ad avere la stessa “età”, cioè a comparire insieme: la captazione di contrasto, quando presente, è in genere omogenea tra le lesioni, a differenza della sclerosi multipla in cui convivono lesioni vecchie e nuove. Le lesioni periventricolari ovoidali tipiche della sclerosi multipla sono meno frequenti. La risonanza del midollo può mostrare lesioni anche estese.
L’esame del liquor, ottenuto con puntura lombare dopo aver escluso controindicazioni, mostra spesso una lieve pleiocitosi linfocitaria e un aumento delle proteine, ma può essere normale. Le bande oligoclonali sono di solito assenti o transitorie: la loro persistenza orienta piuttosto verso la sclerosi multipla. Vanno eseguiti esami microbiologici sul liquor (PCR per virus erpetici e altri patogeni) per escludere un’encefalite infettiva. Il dosaggio degli anticorpi anti-MOG e anti-acquaporina 4 su siero è oggi parte dell’inquadramento. L’elettroencefalogramma documenta spesso un rallentamento diffuso coerente con l’encefalopatia.
Terapia
Il trattamento di prima linea è basato sui corticosteroidi ad alte dosi: metilprednisolone endovenoso per alcuni giorni, seguito da uno scalo orale progressivo nell’arco di alcune settimane. Uno scalo troppo rapido è associato a un maggior rischio di recidiva precoce. Nei pazienti che non rispondono agli steroidi, o nelle forme gravi, le opzioni di seconda linea sono le immunoglobuline endovena e la plasmaferesi. Nelle forme fulminanti con edema cerebrale massivo possono servire terapia intensiva, controllo dell’ipertensione endocranica e, in casi selezionati, decompressione chirurgica.
Durante la fase diagnostica è corretto iniziare una terapia antivirale empirica con aciclovir e, se indicato, antibiotica, fino all’esclusione di un’infezione del sistema nervoso centrale. La terapia di supporto comprende la gestione delle crisi epilettiche, la protezione delle vie aeree, la prevenzione delle complicanze da immobilizzazione e una precoce riabilitazione. La prognosi nel bambino è in genere buona, con recupero completo o quasi completo in molti casi; possono residuare deficit cognitivi, attentivi o motori, più frequenti nelle forme gravi.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è l’encefalite infettiva, soprattutto erpetica, che si presenta con febbre, encefalopatia e crisi: la PCR liquorale e il quadro di risonanza (coinvolgimento temporale mesiale nell’herpes) aiutano a distinguere. Il secondo è la sclerosi multipla a esordio pediatrico: un primo episodio di sclerosi multipla di solito non dà encefalopatia, le lesioni sono più piccole, ben delimitate, periventricolari e iuxtacorticali, e spesso coesistono lesioni silenti di età diversa; le bande oligoclonali sono presenti.
Vanno poi considerati la neuromielite ottica e la malattia anti-MOG, le encefaliti autoimmuni (ad esempio anti-NMDA), le vasculiti del sistema nervoso centrale, le leucodistrofie metaboliche a esordio acuto, le malattie mitocondriali, la sindrome da encefalopatia posteriore reversibile, le neoplasie come il linfoma o la gliomatosi e, nel bambino, le malattie infiammatorie sistemiche. La sindrome di Reye, con encefalopatia e insufficienza epatica dopo infezione virale e uso di aspirina, è un ulteriore differenziale classico in età pediatrica.
Errori tipici
L’errore più grave è ritardare l’aciclovir in un paziente febbrile con encefalopatia perché si pensa subito all’ADEM: la diagnosi immunomediata viene dopo aver coperto le cause infettive trattabili. Un altro errore frequente è etichettare come ADEM un primo episodio di sclerosi multipla solo perché le lesioni sono multiple: senza encefalopatia la diagnosi di encefalomielite acuta disseminata non è sostenibile.
È un errore anche lo scalo steroideo troppo rapido, che espone a recidive precoci, così come interpretare una ricaduta entro le prime settimane come nuova malattia, quando spesso rientra nella fluttuazione dello stesso episodio. Infine, è sbagliato attribuire con leggerezza l’ADEM a una vaccinazione recente: l’associazione temporale non dimostra causalità e il rischio legato alle infezioni naturali è più rilevante.
Come cade l’encefalomielite acuta disseminata al concorso
Nelle domande del concorso l’encefalomielite acuta disseminata si presenta quasi sempre come caso clinico pediatrico: bambino con recente infezione delle alte vie respiratorie o malattia esantematica che sviluppa sonnolenza, confusione, atassia, deficit motori multifocali, con risonanza che mostra lesioni estese bilaterali della sostanza bianca e dei talami. Le richieste più comuni riguardano la diagnosi più probabile, l’elemento che la distingue dalla sclerosi multipla (encefalopatia e lesioni della stessa età), la terapia di prima scelta (steroidi ad alte dosi) e quella di seconda linea (immunoglobuline o plasmaferesi).
Altre varianti chiedono quale agente infettivo è storicamente più associato, il significato degli anticorpi anti-MOG o il reperto liquorale atteso. Per allenarti su questi casi e sul ragionamento differenziale con encefaliti e sclerosi multipla puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, in cui ogni alternativa viene discussa. Un ripasso utile in parallelo è quello sulla neurite ottica, che nell’ADEM è spesso bilaterale.
In sintesi
L’encefalomielite acuta disseminata è una malattia demielinizzante immunomediata, tipicamente monofasica e post-infettiva, più frequente nell’infanzia. Si riconosce per la combinazione di deficit neurologici multifocali ed encefalopatia, con risonanza che mostra lesioni ampie, sfumate, spesso coinvolgenti talami e nuclei della base, tutte della stessa età. Il liquor può essere lievemente infiammatorio con bande oligoclonali di solito assenti. La terapia si basa su steroidi ad alte dosi con scalo lento, e su immunoglobuline o plasmaferesi nei casi refrattari, dopo aver coperto empiricamente un’encefalite infettiva. La prognosi è in genere favorevole, ma è necessario un follow-up per riconoscere le forme che evolvono in sclerosi multipla o in malattia anti-MOG.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.