Paralisi del nervo radiale: mano cadente e localizzazione
6 Ottobre 2026 · admin
La paralisi del nervo radiale è la perdita di funzione, parziale o completa, del principale nervo estensore dell’arto superiore. Il segno che la rende inconfondibile è la mano cadente, cioè l’impossibilità di estendere il polso e le dita. Le cause più frequenti sono la compressione prolungata del braccio contro un piano rigido e le fratture della diafisi omerale, ma la sede della lesione cambia completamente il quadro clinico: per questo è un argomento ideale per i quesiti di localizzazione al Concorso SSM.
Che cos’è la paralisi del nervo radiale: anatomia essenziale
Il nervo radiale è il ramo terminale più voluminoso della corda posteriore del plesso brachiale e porta fibre delle radici da C5 a T1, con prevalenza di C6, C7 e C8. Scende nell’ascella dietro l’arteria ascellare, dà i rami per il tricipite e per la cute della faccia posteriore del braccio, poi entra nella doccia spirale (solco del nervo radiale) sulla faccia posteriore dell’omero, dove decorre a stretto contatto con l’osso insieme all’arteria brachiale profonda. Questo tratto è il più vulnerabile.
All’uscita dalla doccia il nervo perfora il setto intermuscolare laterale, passa davanti all’epicondilo laterale tra brachiale e brachioradiale e innerva brachioradiale ed estensore radiale lungo del carpo. Al gomito si divide in un ramo superficiale, puramente sensitivo, che scende sotto il brachioradiale fino al dorso della mano, e in un ramo profondo, motorio, che attraversa il muscolo supinatore passando sotto l’arcata di Frohse e diventa nervo interosseo posteriore. Quest’ultimo innerva gli estensori delle dita, l’estensore ulnare del carpo, l’abduttore lungo e gli estensori del pollice e l’estensore dell’indice.
Il territorio sensitivo autonomo più affidabile è una piccola area sul dorso del primo spazio interosseo, tra pollice e indice. Conoscere l’ordine dei rami permette di localizzare la lesione: più è prossimale, più muscoli sono coinvolti.
Cause e sedi di lesione
Le lesioni ascellari sono rare e si osservano con l’uso scorretto delle stampelle che appoggiano in ascella o con traumi e lussazioni di spalla; colpiscono anche il tricipite. La sede più comune è invece la doccia spirale. Qui il nervo può essere compresso dall’esterno, come nella classica paralisi del sabato sera: dopo un sonno profondo, spesso favorito da alcol o sedativi, con il braccio appoggiato allo schienale di una sedia, il paziente si sveglia con la mano cadente. Varianti dello stesso meccanismo sono la paralisi degli innamorati, con la testa del partner appoggiata sul braccio, e le compressioni da posizionamento operatorio o da laccio emostatico.
La seconda grande causa nella doccia spirale è la frattura dell’omero diafisaria, in particolare quella del terzo medio e distale; la frattura spiroide del terzo distale, nota come frattura di Holstein-Lewis, è quella classicamente associata alla lesione del radiale. Il nervo può essere contuso o stirato al momento del trauma, oppure intrappolato nel focolaio durante la riduzione.
Più distalmente il nervo interosseo posteriore può essere compresso all’arcata di Frohse, da lipomi, gangli, sinovite reumatoide del gomito o da fratture di Monteggia. Il ramo superficiale sensitivo al polso può essere irritato da bracciali, orologi, manette o gessi stretti: si parla di cheiralgia parestesica o sindrome di Wartenberg. Esistono anche cause non compressive, come la mononeurite multipla delle vasculiti, l’avvelenamento da piombo, che ha una predilezione storica per il radiale, e la neuropatia ereditaria con predisposizione alle paralisi da pressione.
Clinica: la mano cadente e la localizzazione
Nella lesione alla doccia spirale il paziente non riesce a estendere il polso, né le dita a livello delle metacarpofalangee, né ad abdurre ed estendere il pollice. La forza di presa sembra ridotta, ma non perché i flessori siano deboli: con il polso flesso i tendini flessori lavorano in svantaggio meccanico. Se l’esaminatore mantiene passivamente il polso esteso, la presa migliora. Anche l’abduzione e l’adduzione delle dita possono sembrare deboli per lo stesso motivo; vanno quindi testate con la mano appoggiata in piano. Il tricipite è risparmiato, perché i suoi rami nascono prima della doccia, e il riflesso tricipitale è normale; può invece essere ridotto il riflesso brachioradiale. L’ipoestesia interessa il dorso del primo spazio interosseo e la faccia dorsale radiale della mano.
Nella lesione ascellare si aggiunge la debolezza del tricipite con riduzione del riflesso tricipitale e ipoestesia della faccia posteriore del braccio. Nella sindrome del nervo interosseo posteriore, invece, il quadro è puramente motorio e senza disturbi sensitivi: il paziente non estende le dita, ma estende il polso perché l’estensore radiale lungo è innervato prima della biforcazione; anzi, il polso devia radialmente, perché l’estensore ulnare del carpo è debole. Questo segno della deviazione radiale in estensione è un indizio prezioso nei casi clinici. Infine la sindrome del tunnel radiale, discussa e controversa, dà dolore nella regione laterale dell’avambraccio senza deficit, e va distinta dall’epicondilite.
Diagnosi elettrofisiologica e per immagini
La diagnosi di sede è clinica, ma l’elettromiografia conferma la localizzazione, distingue il blocco di conduzione dalla perdita assonale e stabilisce la prognosi. Nella paralisi del sabato sera il quadro tipico è un blocco di conduzione focale attraverso la doccia spirale, con ampiezza distale conservata: è una neuroaprassia, che recupera in genere nell’arco di settimane. Se invece l’ampiezza motoria distale si riduce progressivamente e l’ago mostra fibrillazioni nei muscoli innervati dal radiale, c’è stata degenerazione assonale e i tempi di recupero si allungano a mesi.
Va ricordato che i segni di denervazione compaiono solo dopo alcune settimane dalla lesione; un esame eseguito troppo presto può quindi risultare falsamente rassicurante. È buona pratica ripetere lo studio a distanza nei casi che non migliorano. L’esame dei muscoli innervati dalle stesse radici ma da altri nervi, come deltoide, pronatore rotondo e flessore radiale del carpo, serve a escludere una radicolopatia C7 o una lesione di corda posteriore.
La radiografia dell’omero è obbligatoria nel contesto traumatico. L’ecografia e la risonanza magnetica sono utili per vedere la continuità del nervo dopo una frattura, il suo intrappolamento nel callo osseo o la presenza di masse compressive, soprattutto nelle forme del nervo interosseo posteriore.
Terapia
Nelle forme da compressione esterna il trattamento è conservativo: tutore che mantenga il polso in estensione e le metacarpofalangee in posizione funzionale, per prevenire contratture e allungamento degli estensori, e fisioterapia per mantenere l’escursione articolare passiva. La maggior parte dei pazienti recupera completamente.
Nella paralisi del nervo radiale associata a frattura chiusa della diafisi omerale l’atteggiamento iniziale prevalente è l’attesa armata, perché nella grande maggioranza dei casi si tratta di una neuroaprassia o di un’assonotmesi che recupera spontaneamente. Se dopo alcuni mesi non compaiono segni clinici o elettrofisiologici di reinnervazione si procede all’esplorazione chirurgica. L’esplorazione precoce è invece indicata nelle fratture esposte, nelle lesioni penetranti e quando il deficit compare dopo una manovra di riduzione, perché in questi casi è più probabile che il nervo sia sezionato o intrappolato. Nelle lesioni irreparabili si ricorre a innesti nervosi, a trasferimenti nervosi o a trasposizioni tendinee che restituiscono l’estensione di polso e dita.
Nella sindrome del nervo interosseo posteriore da massa o da arcata di Frohse si esegue la decompressione chirurgica se non c’è miglioramento spontaneo. Per la cheiralgia parestesica basta di solito eliminare la causa compressiva.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La mano cadente non è sempre radiale. La radicolopatia C7 dà debolezza degli estensori, ma anche del tricipite e dei flessori del polso, con riduzione del riflesso tricipitale e dolore cervicale irradiato. La lesione della corda posteriore del plesso coinvolge anche il deltoide, innervato dall’ascellare: in questo caso conviene ripassare la lesione del plesso brachiale. Un ictus corticale piccolo, in corrispondenza dell’area motoria della mano, può produrre una mano cadente pseudoperiferica, con riflessi vivaci e senza disturbi sensitivi nel territorio radiale. Le malattie del motoneurone, la neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione e il saturnismo completano la lista.
Gli errori tipici sono tre. Pensare che un tricipite debole sia compatibile con una lesione alla doccia spirale: non lo è, la lesione deve essere più alta. Interpretare la debolezza della presa come lesione del mediano o dell’ulnare, senza ripetere l’esame con il polso sostenuto in estensione. Attribuire al nervo interosseo posteriore un’ipoestesia del dorso della mano, che invece appartiene al ramo superficiale.
Come cade la paralisi del nervo radiale al concorso
Il caso più tipico al Concorso SSM è il paziente che si sveglia dopo una serata di abuso alcolico con il polso cadente, oppure il giovane con frattura spiroide del terzo distale dell’omero dopo una caduta. Le domande chiedono di identificare il nervo, di riconoscere il muscolo risparmiato che localizza la lesione (tricipite risparmiato nella doccia spirale, estensore radiale lungo risparmiato nel nervo interosseo posteriore) o di scegliere il comportamento corretto, cioè tutore e attesa nella maggior parte delle forme chiuse. Compare anche la domanda di anatomia pura sul rapporto tra nervo e arteria brachiale profonda nella doccia spirale.
Per allenare questo tipo di ragionamento non basta rileggere il manuale: serve risolvere molti casi e capire perché le alternative sono sbagliate. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono costruite proprio così, con la spiegazione di ogni distrattore. Chi è interessato alla gestione chirurgica dei traumi dell’arto superiore può approfondire anche la specializzazione in ortopedia e traumatologia.
In sintesi
La paralisi del nervo radiale si riconosce dalla mano cadente: deficit di estensione di polso, dita e pollice. La sede più frequente è la doccia spirale dell’omero, per compressione durante il sonno o per frattura diafisaria; in questo caso il tricipite è risparmiato. La sindrome del nervo interosseo posteriore è puramente motoria e risparmia l’estensione del polso, che devia radialmente. L’elettromiografia distingue blocco di conduzione e danno assonale e guida la prognosi. La terapia è quasi sempre conservativa con tutore, con esplorazione chirurgica nelle fratture esposte o in assenza di recupero dopo alcuni mesi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.