Paralisi del peroneo: piede cadente, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
La paralisi del peroneo è la mononeuropatia più comune dell’arto inferiore e consiste nella perdita di funzione del nervo peroneo comune (oggi chiamato anche fibulare comune), quasi sempre a livello del collo del perone, dove il nervo gira attorno all’osso protetto solo dalla cute. Il risultato è il piede cadente: il paziente non riesce a sollevare la punta del piede e cammina sollevando molto il ginocchio per non strisciare a terra. È un quadro classico dei quesiti perché va distinto con precisione dalla radicolopatia L5, che produce un piede cadente molto simile ma con segni diversi.
Che cos’è la paralisi del peroneo: anatomia essenziale
Il nervo sciatico, all’apice della fossa poplitea, si divide nel nervo tibiale e nel nervo peroneo comune, che porta fibre delle radici da L4 a S2, con un ruolo dominante di L5. Già all’interno dello sciatico i fascicoli peroneali sono separati da quelli tibiali e sono più esposti al danno: per questo una lesione parziale dello sciatico, per esempio dopo un’iniezione glutea sbagliata o una protesi d’anca, può simulare una paralisi del peroneo.
Il peroneo comune scende lungo il margine mediale del bicipite femorale, contorna il collo del perone in posizione superficiale e attraversa un piccolo tunnel fibroso formato dall’origine del muscolo peroneo lungo. Qui si divide in due rami. Il peroneo profondo passa nella loggia anteriore della gamba e innerva tibiale anteriore, estensore lungo delle dita, estensore lungo dell’alluce e peroneo terzo, cioè i dorsiflessori di piede e dita; la sua componente sensitiva è limitata al primo spazio interdigitale dorsale. Il peroneo superficiale scende nella loggia laterale, innerva peroneo lungo e breve, che sono gli evertori del piede, e fornisce la sensibilità alla faccia anterolaterale della gamba distale e al dorso del piede. Prima della biforcazione il peroneo comune dà un ramo per il capo breve del bicipite femorale: è l’unico muscolo della coscia innervato dalla sua componente e ha un ruolo decisivo nella localizzazione elettrofisiologica.
Cause
La causa principale è la compressione al collo del perone. Le situazioni tipiche sono l’abitudine di accavallare le gambe, che appoggia il collo del perone di una gamba sul ginocchio dell’altra; la posizione accovacciata prolungata, come accade a chi lavora in ginocchio o a chi raccoglie ortaggi; l’allettamento con la gamba extraruotata contro il materasso o le spondine; gli apparecchi gessati, i tutori e le calze elastiche troppo stretti nella parte alta; il posizionamento operatorio in litotomia o in decubito laterale. Il rischio aumenta nettamente in caso di calo ponderale rapido, perché si riduce il cuscinetto adiposo che protegge il nervo: dopo chirurgia bariatrica, in pazienti oncologici, nell’anoressia, dopo lunghe degenze in terapia intensiva.
Le cause traumatiche comprendono le fratture del collo e della testa del perone, le distorsioni gravi del ginocchio con lesione del complesso legamentoso posterolaterale, le lussazioni di ginocchio e i traumi da stiramento come una distorsione di caviglia in inversione forzata. Più rare sono le cause compressive intrinseche, come le cisti gangliari intraneurali o dell’articolazione tibioperoneale prossimale, gli osteocondromi e le masse della fossa poplitea, tra cui una voluminosa cisti di Baker. Un’insorgenza improvvisa, dolorosa, associata ad altri deficit in nervi diversi deve far pensare a una mononeurite multipla da vasculite, e paralisi ripetute dopo compressioni banali alla neuropatia ereditaria con predisposizione alle paralisi da pressione. Il diabete aumenta la vulnerabilità del nervo a tutti questi meccanismi.
Clinica della paralisi del peroneo
Il sintomo d’esordio è spesso il paziente che inciampa o che sente il piede schiaffeggiare il pavimento. Nella lesione del peroneo comune al collo del perone si osservano debolezza della dorsiflessione di caviglia e dell’estensione delle dita e dell’alluce, che dipendono dal peroneo profondo, e debolezza dell’eversione, che dipende dal superficiale. La marcia diventa steppante: il paziente flette in modo esagerato anca e ginocchio per sollevare il piede, che poi atterra di punta o di piatto. L’ipoestesia interessa la faccia laterale della gamba e il dorso del piede.
Ci sono due elementi che vanno sempre verificati e che rappresentano il cuore del ragionamento diagnostico. Il primo è l’inversione del piede, garantita dal muscolo tibiale posteriore, innervato dal tibiale: nella paralisi del peroneo l’inversione è conservata. Il secondo sono i riflessi: il riflesso achilleo, che dipende da S1 e dal nervo tibiale, è normale. La pianta del piede ha sensibilità normale. Il dolore è in genere scarso o assente, salvo nelle forme traumatiche o vasculitiche. La percussione al collo del perone può evocare parestesie lungo il territorio del nervo.
Se la lesione interessa solo il peroneo profondo, il deficit riguarda la dorsiflessione con eversione conservata e ipoestesia limitata al primo spazio interdigitale. Se riguarda solo il superficiale, c’è debolezza dell’eversione con dorsiflessione normale e disturbi sensitivi del dorso del piede.
Diagnosi elettrofisiologica e per immagini
L’elettromiografia ha tre obiettivi: confermare la localizzazione al collo del perone, distinguere la demielinizzazione dalla perdita assonale ed escludere lesioni più prossimali. Nella compressione tipica si osserva un rallentamento della conduzione o un blocco di conduzione attraverso il collo del perone, con calo dell’ampiezza del potenziale motorio registrato sull’estensore breve delle dita o sul tibiale anteriore stimolando sopra il collo rispetto a sotto. Nelle forme assonali l’ampiezza si riduce anche distalmente e il potenziale sensitivo del peroneo superficiale si abbassa.
L’elettromiografia ad ago è decisiva per la diagnosi differenziale: se il capo breve del bicipite femorale è normale la lesione è distale alla sua innervazione, cioè al ginocchio; se è denervato la lesione è più alta, nello sciatico. Il tibiale posteriore e il gastrocnemio devono essere normali; se sono coinvolti, insieme ai muscoli paraspinali o al medio gluteo, si tratta di una radicolopatia L5. Anche qui va ricordato che la denervazione compare dopo alcune settimane.
La radiografia del ginocchio serve dopo un trauma. L’ecografia del nervo è molto utile per vedere cisti intraneurali o compressioni da masse, ed è indicata quando non c’è una causa compressiva esterna evidente. La risonanza magnetica del ginocchio o della coscia completa lo studio nei casi dubbi, mentre quella del rachide lombare si richiede se la clinica orienta verso una radice.
Terapia
Nelle forme da compressione esterna il primo passo è rimuovere la causa: smettere di accavallare le gambe, correggere il posizionamento nei pazienti allettati con protezioni al collo del perone, sostituire tutori e gessi compressivi. Per evitare cadute e retrazione del tendine d’Achille si prescrive un’ortesi caviglia-piede, il tutore antiequino, che mantiene il piede a novanta gradi durante la marcia. La fisioterapia conserva l’escursione articolare e allena il cammino. Nelle forme demielinizzanti il recupero è in genere buono in settimane o pochi mesi; in quelle assonali è più lento e talvolta incompleto.
La chirurgia è indicata quando si trova una causa compressiva strutturale, come una cisti intraneurale o una massa, e quando dopo alcuni mesi non c’è segno di recupero clinico o elettrofisiologico in una forma da compressione. L’intervento consiste nella neurolisi del peroneo al collo del perone con apertura della fascia del peroneo lungo. Nelle lesioni traumatiche con interruzione del nervo si valutano sutura, innesti o trasferimenti nervosi; nelle paralisi definitive il trasferimento del tendine del tibiale posteriore sul dorso del piede può restituire la dorsiflessione attiva.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La diagnosi differenziale più importante è con la radicolopatia L5, spesso dovuta a un’ernia del disco L4-L5. Anche la radice L5 dà piede cadente, ma con tre differenze: il dolore lombare che si irradia lungo la faccia laterale della gamba e del dorso del piede, spesso con segno di Lasègue positivo; la debolezza dell’inversione del piede, perché anche il tibiale posteriore riceve fibre da L5; la debolezza dell’abduzione d’anca per il coinvolgimento del medio gluteo. Il riflesso achilleo è in genere normale anche nella radicolopatia L5, quindi da solo non basta a distinguere.
Altre diagnosi da considerare sono la lesione parziale dello sciatico, la plessopatia lombosacrale, la sindrome compartimentale anteriore della gamba, la malattia del motoneurone, la polineuropatia ereditaria di Charcot-Marie-Tooth, che dà piede cavo e deficit bilaterale, e le lesioni centrali parasagittali che danno un piede cadente con iperreflessia e segno di Babinski.
Gli errori tipici sono: non testare l’inversione e quindi confondere il peroneo con la radice L5; ignorare il ruolo del calo ponderale come fattore di rischio; dimenticare che la sensibilità della pianta è normale nella paralisi del peroneo, perché dipende dal nervo tibiale; considerare definitiva una paralisi che è solo una neuroaprassia e operarla troppo presto.
Come cade la paralisi del peroneo al concorso
Al Concorso SSM la paralisi del peroneo compare come piede cadente in un paziente dimagrito molto rapidamente, in un lavoratore agricolo che sta a lungo accovacciato, in una persona con gesso alla gamba o in un paziente ricoverato in terapia intensiva. La domanda chiede quale muscolo risparmiato permette di distinguere il nervo dalla radice, quale riflesso è conservato o quale esame localizza la lesione al collo del perone. Le risposte giuste sono quasi sempre l’inversione conservata (tibiale posteriore), il riflesso achilleo normale e l’elettroneurografia con studio attraverso il collo del perone.
Per consolidare questo schema conviene risolvere molti casi in cui cambia solo un dettaglio: una volta l’inversione è debole, una volta il dolore è lombare, una volta il deficit è bilaterale. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di allenarsi proprio su queste varianti. Per collegare il tema alla semeiotica è utile anche ripassare l’esame neurologico e i riflessi osteotendinei.
In sintesi
La paralisi del peroneo è la lesione del nervo peroneo comune, quasi sempre al collo del perone per compressione esterna, trauma o calo ponderale. Si manifesta con piede cadente, marcia steppante, deficit di dorsiflessione ed eversione, ipoestesia della faccia laterale della gamba e del dorso del piede. L’inversione e il riflesso achilleo sono conservati, e questo la distingue dalla radicolopatia L5. L’elettroneurografia localizza la lesione e ne definisce la gravità. La terapia è conservativa con rimozione della causa e tutore antiequino; la chirurgia è riservata a cause strutturali o alla mancanza di recupero.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.