Sindrome del piriforme: dolore gluteo e sciatico
6 Ottobre 2026 · admin
La sindrome del piriforme è una condizione dolorosa della regione glutea in cui il nervo sciatico viene irritato o compresso dal muscolo piriforme, nel punto in cui entrambi escono dal bacino attraverso il grande forame ischiatico. Provoca dolore al gluteo che può irradiarsi lungo la faccia posteriore della coscia, simulando una sciatica di origine discale. È un capitolo controverso, perché la sua frequenza reale è discussa e la diagnosi è spesso di esclusione: proprio per questo al Concorso SSM interessa soprattutto come diagnosi differenziale del dolore gluteo e radicolare.
Che cos’è la sindrome del piriforme
Il muscolo piriforme origina dalla faccia anteriore del sacro, esce dalla pelvi attraverso il grande forame ischiatico e si inserisce sul margine superiore del grande trocantere. È un extrarotatore dell’anca quando questa è estesa e diventa abduttore quando l’anca è flessa oltre i novanta gradi. Il muscolo divide il grande forame ischiatico in due porzioni: sopra passano il nervo e i vasi glutei superiori; sotto passano il nervo sciatico, il nervo gluteo inferiore, il nervo cutaneo posteriore della coscia, il pudendo e i vasi glutei inferiori.
Nella maggior parte delle persone lo sciatico esce sotto il piriforme come tronco unico. Esistono però varianti anatomiche in cui una parte del nervo, in genere la componente peroneale, attraversa il ventre del muscolo o passa sopra di esso: queste varianti sono considerate un fattore predisponente, anche se si trovano pure in soggetti del tutto asintomatici. Il concetto più corretto è quindi quello di sindrome da intrappolamento dello sciatico nello spazio subgluteo, di cui il piriforme è la causa più nota ma non l’unica: possono contribuire anche gli otturatori e i gemelli, bande fibrose e vasi anomali. Nella letteratura recente si usa infatti l’espressione più ampia di sindrome del gluteo profondo.
Eziopatogenesi
Si distinguono forme primarie, legate all’anatomia del muscolo e del nervo, e forme secondarie, molto più comuni. Tra le secondarie la causa più frequente è il trauma diretto della regione glutea, come una caduta sul sedere, che provoca ematoma, fibrosi e cicatrizzazione attorno al nervo. Seguono il sovraccarico funzionale negli sportivi, soprattutto podisti, ciclisti e chi pratica sport con rotazioni ripetute dell’anca; la posizione seduta prolungata su superfici dure, con il classico esempio del portafoglio nella tasca posteriore; le dismetrie degli arti inferiori e le alterazioni della biomeccanica del bacino. Più raramente lo sciatico subgluteo è compresso da masse, aneurismi dell’arteria glutea, endometriosi del nervo o esiti di chirurgia dell’anca.
Il meccanismo proposto è doppio: da una parte la contrattura o l’ipertrofia del muscolo, che restringe lo spazio sotto il piriforme; dall’altra l’irritazione chimica e infiammatoria del nervo da parte del muscolo sofferente. Il risultato è soprattutto un dolore di tipo neuropatico e miofasciale, con deficit neurologici in genere assenti o minimi.
Clinica della sindrome del piriforme
Il sintomo principale è il dolore al gluteo, spesso profondo, sordo, localizzato tra sacro e grande trocantere, che può irradiarsi alla faccia posteriore della coscia e, meno spesso, sotto il ginocchio. Il paziente racconta che il dolore peggiora stando seduto a lungo, soprattutto su superfici dure o con le gambe accavallate, alzandosi dalla sedia, salendo le scale e durante la corsa; migliora camminando o sdraiandosi. Possono comparire parestesie lungo la gamba. Il dolore lombare è assente o modesto: è un elemento importante per orientarsi.
All’esame obiettivo si apprezza dolorabilità alla palpazione profonda del gluteo lungo il decorso del piriforme, talvolta con una banda muscolare tesa. Le manovre che stirano o fanno contrarre il muscolo riproducono il dolore: la manovra FAIR, con anca flessa, addotta e ruotata internamente in decubito laterale; il test di Freiberg, con rotazione interna forzata dell’anca estesa; il test di Pace, con abduzione e rotazione esterna contro resistenza da seduto; il test di Beatty, con il paziente sul fianco che solleva il ginocchio. Nessuna di queste manovre è specifica da sola, ma la loro positività combinata, insieme alla clinica, aumenta il sospetto.
L’esame neurologico è di solito normale: forza, riflessi e sensibilità conservati. Il segno di Lasègue può risultare positivo, ma spesso evoca dolore gluteo più che una vera irradiazione radicolare. Un deficit motorio franco, un riflesso achilleo abolito o un’ipoestesia dermatomerica ben definita devono far cercare un’altra causa.
Diagnosi: esclusione, elettrofisiologia e immagini
Non esiste un esame che confermi in modo definitivo la sindrome del piriforme. La diagnosi si basa sulla clinica e sull’esclusione delle cause più frequenti di dolore gluteo e sciatico. La risonanza magnetica del rachide lombare serve a escludere un’ernia discale o una stenosi foraminale; la risonanza della pelvi o la neurografia a risonanza magnetica possono mostrare asimmetria o ipertrofia del piriforme, edema del nervo, varianti anatomiche o masse nello spazio subgluteo.
L’elettromiografia standard è spesso normale, perché la compressione è dinamica e non provoca danno strutturale. Un dato suggestivo, studiato soprattutto in ambito specialistico, è il prolungamento della latenza del riflesso H del nervo tibiale quando l’anca viene posta in posizione FAIR rispetto alla posizione neutra. L’elettromiografia è comunque utile per escludere una radicolopatia, che mostra denervazione dei muscoli paraspinali, assente nella lesione dello sciatico subgluteo.
L’infiltrazione ecoguidata o TC-guidata di anestetico locale nel piriforme ha un valore diagnostico oltre che terapeutico: un sollievo netto e immediato sostiene la diagnosi. È l’esame più vicino a una conferma che si abbia a disposizione.
Terapia
Il trattamento iniziale è conservativo e funziona nella maggior parte dei pazienti. Comprende la riduzione delle attività che scatenano il dolore, l’eliminazione delle posture dannose come lo stare seduti a lungo su superfici dure, e soprattutto un programma di fisioterapia con esercizi di stretching specifico del piriforme e degli extrarotatori, rinforzo del medio gluteo e del core, correzione delle alterazioni biomeccaniche. Si associano FANS o miorilassanti nelle fasi acute e, se il dolore ha componenti neuropatiche, farmaci come gabapentinoidi o antidepressivi triciclici.
Se il dolore persiste si ricorre alle infiltrazioni ecoguidate nel muscolo con anestetico locale e corticosteroide. In alcuni centri si utilizza la tossina botulinica, che riduce la contrattura del muscolo per alcuni mesi. La chirurgia, cioè la tenotomia del piriforme con neurolisi dello sciatico, è riservata a casi selezionati e resistenti a lungo trattamento conservativo, oppure ai casi in cui l’imaging dimostra una causa strutturale come bande fibrose o masse.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La prima diagnosi da escludere è la radicolopatia L5 o S1 da ernia del disco o stenosi, che dà dolore lombare irradiato lungo un dermatomero, segni neurologici e alterazioni dei riflessi. Il dolore della lombalgia meccanica può proiettarsi al gluteo ma non si irradia sotto il ginocchio con caratteri neuropatici. Seguono la disfunzione dell’articolazione sacroiliaca, la borsite trocanterica e la tendinopatia dei glutei, la patologia dell’anca come il conflitto femoro-acetabolare e l’artrosi, la tendinopatia prossimale degli ischiocrurali e la sindrome ischiofemorale. Non vanno dimenticate le cause gravi: tumori del sacro e della pelvi, ascessi, aneurismi dell’arteria glutea o iliaca e la sindrome della cauda equina, che si riconosce per anestesia a sella, disturbi sfinterici e deficit bilaterali e rappresenta un’urgenza.
L’errore più frequente è considerare la sindrome del piriforme una diagnosi di comodo per qualsiasi dolore gluteo, senza escludere la patologia vertebrale. Altro errore è attribuire a questa sindrome un deficit motorio importante o l’abolizione di un riflesso: se ci sono segni neurologici oggettivi, la diagnosi più probabile è un’altra. Infine è sbagliato pensare che una variante anatomica dello sciatico basti a fare diagnosi, dato che è presente anche in persone senza sintomi.
Come cade la sindrome del piriforme al concorso
Nei quesiti la sindrome del piriforme si presenta come dolore gluteo che peggiora da seduti in un podista o dopo una caduta sui glutei, con esame neurologico normale e risonanza lombare negativa. Le domande chiedono di riconoscere il muscolo coinvolto, il rapporto anatomico tra piriforme e sciatico nel grande forame ischiatico, la manovra provocativa più indicata oppure la terapia di prima linea, che è la fisioterapia con stretching. Un’altra forma è la domanda di anatomia sui contenuti dei forami sopra e sotto il piriforme.
Per non cadere nei distrattori, come ernia del disco, borsite trocanterica o meralgia parestesica, serve abituarsi a leggere i dettagli del caso: sede del dolore, fattori scatenanti, segni neurologici, esito degli esami. È esattamente il lavoro che si fa sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni alternativa viene discussa.
In sintesi
La sindrome del piriforme è un intrappolamento dello sciatico nello spazio subgluteo da parte del muscolo piriforme, favorito da traumi glutei, sovraccarico sportivo, posizione seduta prolungata e varianti anatomiche. Dà dolore gluteo che peggiora da seduti e può irradiarsi alla coscia posteriore, con esame neurologico in genere normale. La diagnosi è clinica e di esclusione, con risonanza per escludere cause vertebrali e infiltrazione diagnostica come test più utile. La terapia è conservativa con fisioterapia e stretching, poi infiltrazioni ed eventualmente tossina botulinica; la chirurgia è riservata ai casi selezionati. Un deficit neurologico oggettivo deve sempre far cercare un’altra diagnosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.