Istoplasmosi: agente, clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
L’istoplasmosi è una micosi endemica causata dal fungo dimorfo Histoplasma capsulatum. Si acquisisce inalando le spore presenti nel suolo contaminato da guano di uccelli e pipistrelli e, nella grande maggioranza dei casi, passa inosservata o si manifesta come una lieve sindrome respiratoria. Nei soggetti esposti a cariche elevate o con immunità cellulare compromessa può invece dare polmoniti gravi, forme croniche cavitarie e malattia disseminata. In Italia è una micosi d’importazione, ma al Concorso SSM è un classico della diagnosi differenziale delle infezioni opportunistiche e delle lesioni granulomatose polmonari.
Che cos’è l’istoplasmosi
Histoplasma capsulatum è un fungo termodimorfo: nell’ambiente, a temperatura ambiente, cresce come muffa e produce microconidi e macroconidi tubercolati; nei tessuti, alla temperatura corporea, si trasforma in un piccolo lievito ovale che vive all’interno dei macrofagi. Questa localizzazione intracellulare è la chiave di tutta la patogenesi. Dopo l’inalazione i conidi raggiungono gli alveoli, si convertono in lieviti, vengono fagocitati e si diffondono attraverso il sistema reticolo-endoteliale ai linfonodi ilari e mediastinici, al fegato e alla milza.
Nel soggetto immunocompetente, in alcune settimane si sviluppa un’immunità cellulare specifica, con attivazione dei macrofagi da parte dei linfociti T e formazione di granulomi che possono andare incontro a necrosi e calcificazione, in modo simile alla tubercolosi. Il controllo dell’infezione dipende quindi dall’asse linfociti T, interferone gamma e TNF alfa. Esiste una varietà africana, H. capsulatum var. duboisii, che interessa più spesso cute e ossa.
Epidemiologia e fattori di rischio
Il fungo è endemico in aree delle Americhe, classicamente le valli dei fiumi Ohio e Mississippi, in America Centrale e Meridionale, in parti dell’Africa e dell’Asia. In Europa i casi sono per lo più importati da viaggiatori, migranti o lavoratori. Le esposizioni a rischio sono le grotte abitate da pipistrelli (speleologia), la pulizia di pollai, solai, campanili e vecchi edifici con guano, i lavori di demolizione e di movimento terra. Non c’è trasmissione interumana.
I fattori di rischio per le forme gravi sono l’infezione da HIV con linfociti CD4 bassi, il trapianto d’organo, la terapia con anti-TNF alfa e con altri immunosoppressori, i corticosteroidi ad alte dosi, le neoplasie ematologiche, le età estreme. Per la forma cronica cavitaria il fattore predisponente principale è l’enfisema o la BPCO, perché il fungo colonizza spazi aerei già alterati.
Clinica: le forme dell’istoplasmosi
Infezione asintomatica e forma polmonare acuta
La maggior parte degli infettati non ha sintomi o ha una sindrome simil-influenzale che guarisce da sola. Dopo un’esposizione intensa, per esempio un gruppo di persone che ha visitato la stessa grotta, compare una forma acuta con febbre, cefalea, tosse secca, dolore toracico e astenia; la radiografia mostra infiltrati diffusi o reticolonodulari e linfoadenopatie ilari e mediastiniche. Possono associarsi manifestazioni reattive come eritema nodoso, eritema multiforme, artralgie e pericardite, espressione della risposta immunitaria e non della diffusione del fungo.
Forme croniche polmonari e mediastiniche
La forma cronica cavitaria colpisce soprattutto uomini fumatori con BPCO e simula la tubercolosi post-primaria: cavità apicali, tosse produttiva, calo ponderale, sudorazioni notturne, febbricola. Le complicanze mediastiniche comprendono la linfoadenite mediastinica granulomatosa, che può comprimere bronchi, esofago o vena cava superiore, e la rara fibrosi mediastinica, conseguenza di una risposta fibrotica esuberante. Il residuo più comune è l’istoplasmoma, nodulo polmonare calcifico che entra nel percorso del nodulo polmonare solitario, e le calcificazioni puntiformi di milza e fegato. Le adenopatie sono trattate anche nella scheda sulla linfoadenopatia mediastinica.
Istoplasmosi disseminata
È la forma da riconoscere a tutti i costi. Si osserva negli immunodepressi, soprattutto nei pazienti con AIDS avanzato. Si presenta con febbre prolungata, calo ponderale, epatosplenomegalia, linfoadenopatie, pancitopenia per interessamento midollare, aumento di transaminasi, fosfatasi alcalina, LDH e ferritina. Possono comparire ulcere della mucosa orale e del tratto gastrointestinale, lesioni cutanee papulose o ulcerate, insufficienza surrenalica per distruzione bilaterale dei surreni e, nei casi gravi, quadro settico con coagulazione intravascolare disseminata e insufficienza respiratoria. Una minoranza sviluppa una meningite cronica o lesioni cerebrali.
Diagnosi dell’istoplasmosi
La diagnosi richiede innanzitutto il sospetto, basato sull’anamnesi di viaggio o di esposizione e sul contesto immunitario. Gli strumenti disponibili sono complementari e la loro resa cambia con la forma clinica.
La ricerca dell’antigene di Histoplasma nelle urine e nel siero è il test più utile nella forma disseminata e nella polmonare acuta da esposizione intensa, con buona sensibilità e risposta rapida; presenta reazioni crociate con altre micosi endemiche come la blastomicosi. La coltura da sangue, midollo, lavaggio broncoalveolare o tessuti è il riferimento, ma richiede settimane e va maneggiata in laboratori con adeguate misure di biosicurezza. L’istologia e la citologia mostrano piccoli lieviti intracellulari nei macrofagi, ben evidenziati con colorazioni argentiche o PAS; anche lo striscio di sangue periferico o l’aspirato midollare possono mostrarli nei pazienti con AIDS. La sierologia, con fissazione del complemento e immunodiffusione, è utile nelle forme subacute e croniche, ma richiede tempo per positivizzarsi ed è spesso falsamente negativa negli immunodepressi.
L’imaging, con radiografia e TC del torace, documenta infiltrati, noduli, cavità, adenopatie e calcificazioni; la broncoscopia con lavaggio e biopsia permette di ottenere campioni per coltura e istologia. Nel paziente con forma disseminata va sempre eseguito il test per HIV e vanno valutati i surreni.
Terapia: classi di farmaci
La terapia dipende dalla forma e dalla gravità. La forma polmonare acuta lieve nell’immunocompetente si risolve spontaneamente e spesso non richiede farmaci; si tratta se i sintomi persistono oltre alcune settimane o se il quadro è moderato. Gli antifungini di riferimento sono due classi. Gli azolici, con l’itraconazolo come farmaco di prima scelta per le forme lievi e moderate, per le forme croniche e per la terapia di mantenimento dopo l’induzione. I polieni, con l’amfotericina B, preferibilmente in formulazione liposomiale, per le forme gravi, disseminate, con coinvolgimento del sistema nervoso centrale o nei pazienti molto compromessi, seguiti da passaggio all’azolico per via orale.
L’itraconazolo ha un assorbimento variabile e numerose interazioni per inibizione del citocromo CYP3A4, per cui è utile il dosaggio dei livelli ematici. Nelle forme con intensa infiammazione, come la polmonite acuta grave con ipossiemia o le complicanze mediastiniche compressive, si possono associare corticosteroidi. La fibrosi mediastinica risponde poco agli antifungini e può richiedere procedure di stenting vascolare o bronchiale. Nei pazienti con AIDS va avviata la terapia antiretrovirale, valutando il rischio di sindrome infiammatoria da immunoricostituzione, e si mantiene una terapia soppressiva fino alla ricostituzione immunitaria. Le durate dipendono da forma e linee guida e non vanno inventate.
Prevenzione
Non esistono vaccini. La prevenzione si basa sull’evitare le esposizioni a rischio nelle aree endemiche quando si è immunodepressi, come l’ingresso in grotte con pipistrelli o la pulizia di ambienti con guano, sull’uso di dispositivi di protezione respiratoria e sull’inumidimento del terreno prima dei lavori. In alcune popolazioni ad alto rischio residenti in aree endemiche si valuta una profilassi con azolici. Nei candidati a farmaci biologici con storia di esposizione va considerato il rischio di riattivazione.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale è con la tubercolosi, sia nella forma cavitaria sia nella forma disseminata: entrambe danno granulomi, cavità apicali, calcificazioni e febbre con calo ponderale. Le adenopatie ilari e mediastiniche con eritema nodoso fanno pensare alla sarcoidosi, che però non ha un agente infettivo identificabile. Il nodulo calcifico va distinto dal carcinoma polmonare. Nel paziente con AIDS la forma disseminata va distinta da MAC disseminato, criptococcosi, pneumocistosi, linfomi e leishmaniosi viscerale, che condivide febbre, epatosplenomegalia e pancitopenia. Le altre micosi endemiche, come blastomicosi e coccidioidomicosi, rientrano nel differenziale per chi proviene dalle Americhe.
Errori tipici
Il primo errore è non chiedere l’anamnesi di viaggio o di esposizione, e quindi non pensare all’istoplasmosi in un paziente con febbre e infiltrati polmonari. Il secondo è affidarsi solo alla sierologia nell’immunodepresso, dove può essere negativa. Il terzo è iniziare una terapia empirica antitubercolare senza campioni, mascherando la diagnosi. Il quarto è usare un azolico come prima scelta in una forma disseminata grave, dove serve l’amfotericina B per l’induzione. Il quinto è dimenticare l’insufficienza surrenalica nel paziente disseminato con ipotensione e iponatriemia. Infine, non va scambiata una forma acuta autolimitata per un’indicazione automatica alla terapia.
Come cade l’istoplasmosi al concorso
Al concorso l’istoplasmosi compare quasi sempre in un caso con un dettaglio anamnestico rivelatore: lo speleologo o il gruppo di amici che ha visitato una grotta con pipistrelli e poi sviluppa febbre e infiltrati; il viaggiatore di ritorno dalle Americhe; il paziente con AIDS proveniente da area endemica con febbre, pancitopenia, epatosplenomegalia e ulcere orali. Le domande chiedono l’agente, il test più rapido (antigene urinario), il quadro istologico (lieviti intracellulari nei macrofagi) o il farmaco di induzione nella forma grave. Un distrattore tipico è la tubercolosi, un altro la criptococcosi, che però ha lieviti capsulati extracellulari e tropismo meningeo.
Per allenare il riconoscimento di questi indizi nelle domande vere, la Piattaforma Accademia offre simulazioni commentate di infettivologia con la spiegazione di ogni alternativa, utile per imparare a scartare i distrattori più insidiosi.
In sintesi
L’istoplasmosi è una micosi endemica da fungo dimorfo, acquisita inalando spore da suolo con guano di uccelli e pipistrelli. Nell’immunocompetente è spesso asintomatica o autolimitata; nel fumatore con BPCO può diventare cronica cavitaria; nell’immunodepresso, soprattutto con AIDS, è disseminata e grave. La diagnosi si basa su antigene urinario e sierico, coltura, istologia con lieviti intramacrofagici e sierologia nelle forme croniche. La terapia usa l’itraconazolo nelle forme lievi e moderate e l’amfotericina B liposomiale per l’induzione nelle forme gravi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.