Micobatteri non tubercolari: clinica e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
I micobatteri non tubercolari sono un ampio gruppo di specie del genere Mycobacterium diverse dal complesso tubercolare e da M. leprae. Vivono nell’ambiente, soprattutto in acqua e suolo, e causano infezioni polmonari croniche, linfoadeniti, infezioni cutanee e dei tessuti molli e, negli immunodepressi gravi, malattie disseminate. A differenza della tubercolosi non si trasmettono di norma da persona a persona. Al Concorso SSM sono un argomento di confine tra infettivologia e pneumologia, e servono soprattutto a riconoscere quando un bacillo alcol-acido resistente non è tubercolosi.
Che cosa sono i micobatteri non tubercolari
Sono chiamati anche micobatteri atipici o ambientali. Condividono con M. tuberculosis la parete ricca di acidi micolici, che li rende alcol-acido resistenti alla colorazione di Ziehl-Neelsen, e una crescita in genere più lenta rispetto ai batteri comuni. Sono però organismi opportunisti: la loro presenza in un campione non significa automaticamente malattia, perché possono contaminare campioni o colonizzare transitoriamente le vie aeree.
Dal punto di vista pratico si distinguono in micobatteri a crescita lenta e a crescita rapida. Tra i primi i più importanti sono il complesso Mycobacterium avium (MAC, che comprende M. avium e M. intracellulare), M. kansasii, M. xenopi, M. marinum e M. ulcerans. Tra quelli a crescita rapida spiccano il complesso M. abscessus, M. fortuitum e M. chelonae. La distinzione conta perché sensibilità ai farmaci e quadri clinici sono diversi da specie a specie.
Fonti di infezione e fattori di rischio
La contaminazione avviene per inalazione di aerosol d’acqua (docce, vasche idromassaggio, impianti idrici, umidificatori), per contatto cutaneo con acqua contaminata o per inoculazione attraverso ferite, procedure chirurgiche ed estetiche, tatuaggi, iniezioni. Gli acquari sono la fonte classica di M. marinum.
I fattori di rischio sono di due tipi. I primi sono strutturali e polmonari: bronchiectasie, BPCO, esiti di tubercolosi pregressa, pneumoconiosi, fibrosi cistica, discinesia ciliare primitiva, reflusso gastroesofageo con aspirazione. Esiste anche un fenotipo classico di donna di mezza età o anziana, magra, senza fumo e con bronchiectasie del lobo medio e della lingula, a volte con scoliosi o pectus excavatum. I secondi sono immunologici: infezione da HIV avanzata, terapie con anti-TNF e altri immunosoppressori, trapianto, difetti congeniti dell’asse interleuchina 12 e interferone gamma, autoanticorpi anti interferone gamma.
Le forme cliniche principali
Malattia polmonare
È la forma più comune nell’adulto. Si presenta in due varianti radiologiche. La forma fibrocavitaria ricorda la tubercolosi post-primaria: cavità ai lobi superiori, tipicamente in uomini fumatori con BPCO o esiti tubercolari, spesso da MAC o da M. kansasii. La forma nodulare-bronchiectasica si osserva soprattutto nella donna con il fenotipo descritto sopra: piccoli noduli centrolobulari con aspetto ad albero in fiore e bronchiectasie del lobo medio e della lingula. I sintomi sono subdoli e cronici: tosse persistente, espettorato, astenia, calo ponderale, febbricola, talvolta emottisi. Spesso si sovrappongono a quelli della malattia polmonare di base, e questo ritarda la diagnosi.
Una variante particolare è la polmonite da ipersensibilità da MAC, detta anche polmone da vasca idromassaggio, che nasce dall’esposizione ad aerosol contaminati e migliora con l’allontanamento dalla fonte.
Linfoadenite
Tipica del bambino piccolo, di solito tra uno e cinque anni. Si presenta come linfonodo sottomandibolare o laterocervicale unilaterale, poco dolente, senza sintomi sistemici rilevanti, che può diventare fluttuante e fistolizzare con cute sovrastante violacea. Il test IGRA è in genere negativo. La terapia di elezione è l’asportazione chirurgica completa del linfonodo, mentre l’incisione e il drenaggio semplice favoriscono la fistola cronica.
Infezioni cutanee e dei tessuti molli
M. marinum causa il granuloma delle piscine o degli acquari: nodulo o placca su mano o gomito dopo una piccola ferita a contatto con acqua di acquario o di pesci, con possibile diffusione lungo i linfatici in modo sporotricoide. I micobatteri a crescita rapida causano infezioni di ferite chirurgiche, di siti di iniezione, di procedure estetiche e di cateteri. M. ulcerans è responsabile dell’ulcera di Buruli, propria di aree tropicali.
Malattia disseminata
Classicamente da MAC nei pazienti con AIDS e conta dei linfociti CD4 molto bassa. Si manifesta con febbre persistente, sudorazioni, calo ponderale, diarrea cronica, dolore addominale, epatosplenomegalia e linfoadenopatie addominali, anemia e aumento della fosfatasi alcalina. La diagnosi si fa con emocolture specifiche per micobatteri o con colture di midollo osseo e biopsie di tessuto. Con la diffusione della terapia antiretrovirale è diventata molto meno frequente, ma resta un classico d’esame.
Diagnosi dei micobatteri non tubercolari
La diagnosi di malattia polmonare da micobatteri non tubercolari si basa su tre elementi da soddisfare insieme: sintomi compatibili, imaging compatibile alla TC del torace con esclusione di altre diagnosi, e microbiologia significativa. Il criterio microbiologico è più severo che per la tubercolosi proprio perché questi germi possono essere contaminanti: servono colture positive per la stessa specie in più campioni di espettorato raccolti in giorni diversi, oppure una coltura positiva da lavaggio broncoalveolare o una biopsia con istologia granulomatosa e coltura positiva.
L’esame diretto non distingue un micobatterio non tubercolare da M. tuberculosis. Per questo il primo passo davanti a un bacillo alcol-acido resistente è escludere la tubercolosi con test molecolari specifici, perché la tubercolosi ha implicazioni di contagio che i micobatteri ambientali non hanno. L’identificazione di specie avviene in laboratorio con metodi molecolari o di spettrometria di massa, e l’antibiogramma va richiesto per i farmaci chiave, in particolare i macrolidi e l’amikacina per MAC e M. abscessus.
Va sottolineato che la diagnosi di malattia non impone automaticamente la terapia: in alcune forme nodulari lievi e stabili si può scegliere un periodo di osservazione, valutando l’evoluzione clinica e radiologica.
Terapia: classi di farmaci e principi
La terapia è lunga, multifarmaco e tossica, e va decisa in centri esperti. Il cardine per il MAC è l’associazione di un macrolide (claritromicina o azitromicina) con etambutolo e una rifamicina; nelle forme cavitarie o gravi si aggiunge un aminoglicoside per via parenterale o, in casi selezionati, l’amikacina per via inalatoria liposomiale. Il macrolide non va mai usato in monoterapia, perché la resistenza ai macrolidi peggiora drasticamente la prognosi. M. kansasii si comporta in modo più simile alla tubercolosi e risponde a regimi basati su rifampicina, etambutolo e isoniazide o un macrolide.
Il complesso M. abscessus è il più difficile: ha resistenze intrinseche a molti antibiotici e alcune sottospecie hanno una resistenza inducibile ai macrolidi. Si usano associazioni con farmaci parenterali come amikacina, imipenem o cefoxitina e tigeciclina, seguite da farmaci orali secondo antibiogramma. Le forme localizzate refrattarie possono beneficiare della resezione chirurgica. Per la linfoadenite del bambino la scelta è chirurgica, per M. marinum si usano associazioni orali come macrolide ed etambutolo. Le durate dei regimi sono definite dalle linee guida e non vanno citate a memoria se non le si conosce con certezza.
Gli effetti avversi da conoscere sono la neurite ottica da etambutolo, l’ototossicità e la nefrotossicità degli aminoglicosidi, il prolungamento del QT dei macrolidi e le interazioni della rifampicina. Nei pazienti con AIDS e malattia disseminata è fondamentale avviare o ottimizzare la terapia antiretrovirale, con attenzione alla sindrome infiammatoria da immunoricostituzione.
Prevenzione
Non esiste un vaccino specifico. La prevenzione riguarda il controllo degli impianti idrici negli ospedali, la corretta sterilizzazione dello strumentario e delle procedure invasive ed estetiche, la riduzione dell’esposizione ad aerosol domestici nei pazienti predisposti. Nei pazienti con HIV e linfociti CD4 molto bassi la profilassi con macrolide è stata a lungo raccomandata; oggi l’indicazione dipende dall’avvio tempestivo della terapia antiretrovirale. Nei pazienti con fibrosi cistica le colture per micobatteri fanno parte del monitoraggio periodico.
Diagnosi differenziale
Il differenziale principale è la tubercolosi, da cui il micobatterio ambientale non si distingue né al microscopio né sempre all’imaging. Le forme cavitarie vanno distinte anche da carcinoma polmonare escavato, ascesso polmonare, aspergillosi cronica cavitaria e granulomatosi con poliangioite. Le forme nodulari-bronchiectasiche entrano in diagnosi differenziale con le riacutizzazioni infettive da Pseudomonas e con l’aspergillosi broncopolmonare allergica. La linfoadenite del bambino va separata dalla linfoadenite batterica acuta, dalla malattia da graffio di gatto, dalla tubercolosi linfonodale e dai linfomi. La lesione cutanea da M. marinum va distinta dalla sporotricosi e dalla leishmaniosi cutanea.
Errori tipici
Il primo errore è trattare come tubercolosi un bacillo alcol-acido resistente senza conferma molecolare, oppure trattare come micobatterio ambientale una tubercolosi vera, con conseguenze di sanità pubblica. Il secondo è considerare malattia una singola coltura positiva su espettorato. Il terzo è usare un macrolide da solo. Il quarto, nella linfoadenite pediatrica, è incidere e drenare invece di asportare. Il quinto è dimenticare che il paziente con AIDS avanzato e febbre di origine non chiara deve far pensare al MAC disseminato.
Come cadono i micobatteri non tubercolari al concorso
I micobatteri non tubercolari compaiono al concorso in pochi scenari tipici. Il primo è la donna anziana e magra con tosse cronica, bronchiectasie del lobo medio e noduli ad albero in fiore. Il secondo è il bambino con linfonodo sottomandibolare violaceo, IGRA negativo e nessun contatto tubercolare, con domanda sul trattamento corretto, che è l’exeresi. Il terzo è l’appassionato di acquari con noduli in fila sull’avambraccio. Il quarto è il paziente con AIDS e CD4 bassissimi con febbre, diarrea, epatosplenomegalia e anemia. Le alternative sbagliate tipiche sono la quadruplice antitubercolare o l’incisione del linfonodo.
Questi quadri si fissano bene solo con l’esercizio su casi: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono domande di infettivologia e pneumologia costruite proprio su questi scenari, con il commento delle risposte distrattrici.
In sintesi
I micobatteri non tubercolari sono germi ambientali, non trasmessi tra persone, che colpiscono soprattutto polmoni strutturalmente alterati e soggetti immunodepressi. Le forme principali sono la malattia polmonare fibrocavitaria o nodulare-bronchiectasica, la linfoadenite del bambino, le infezioni cutanee e la malattia disseminata nell’AIDS. La diagnosi richiede criteri clinici, radiologici e microbiologici insieme, con esclusione della tubercolosi. La terapia del MAC si basa su macrolide, etambutolo e rifamicina, mai macrolide da solo; la linfoadenite pediatrica si tratta con l’asportazione chirurgica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.