Atonia uterina: emorragia post-partum e Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’atonia uterina è la causa più frequente di emorragia post-partum e, di conseguenza, uno degli argomenti di ostetricia d’urgenza più presenti nei quiz. Conoscerla bene significa sapere riconoscere un utero che non si contrae, applicare una sequenza terapeutica ordinata e ricordare le controindicazioni dei farmaci uterotonici, dettagli che il Concorso SSM usa con regolarità per costruire le risposte sbagliate.
Che cos’è l’atonia uterina
Dopo l’espulsione della placenta, l’emostasi del letto placentare non dipende principalmente dalla coagulazione, ma dalla contrazione del miometrio. Le fibre muscolari dell’utero sono disposte a intreccio intorno ai vasi e, contraendosi, li strozzano: è il meccanismo delle cosiddette legature viventi. Si parla di atonia uterina quando questa contrazione è insufficiente: l’utero resta molle, aumentato di volume, e i vasi del letto placentare continuano a sanguinare.
L’atonia è la prima delle quattro cause dell’emorragia post-partum, ricordate con la regola delle quattro T: Tono (atonia), Trauma (lacerazioni del canale del parto, ematomi, rottura o inversione uterina), Tessuto (ritenzione di placenta o di frammenti, placenta accreta) e Trombina (alterazioni della coagulazione). Si manifesta tipicamente nelle prime ore dopo il parto, all’interno dell’emorragia post-partum primaria.
Fattori di rischio
I fattori di rischio si possono raggruppare in base al meccanismo. La sovradistensione uterina comprende gravidanza gemellare o multipla, polidramnios e macrosomia fetale. L’esaurimento del miometrio comprende il travaglio prolungato, il travaglio precipitoso, l’uso prolungato di ossitocina per induzione o potenziamento e la grande multiparità. Le condizioni che interferiscono con la contrattilità includono la corioamnionite, i fibromi uterini, le malformazioni uterine e l’uso di farmaci miorilassanti come anestetici alogenati, tocolitici e solfato di magnesio.
Sono rilevanti anche la placenta previa, perché il segmento inferiore su cui si impianta ha scarsa capacità contrattile, l’emorragia post-partum in una gravidanza precedente, l’obesità e il distacco di placenta. Va però ricordato un concetto pratico importante: molte atonie si verificano in donne senza alcun fattore di rischio, per cui la prevenzione va applicata a tutti i parti.
Fisiopatologia
Al termine della gravidanza il flusso sanguigno uterino è molto elevato, e il letto placentare è attraversato da arterie spirali dilatate e prive della loro componente muscolare per effetto del rimodellamento trofoblastico. Quando la placenta si distacca, questi vasi restano aperti: solo la retrazione del miometrio può chiuderli rapidamente. Se il muscolo è sovradisteso, affaticato, infiammato o inibito farmacologicamente, la contrazione è debole o intermittente e la perdita ematica continua.
L’emorragia prolungata innesca un circolo vizioso: l’ipovolemia e l’ipoperfusione peggiorano l’ipossia tissutale e l’acidosi, la perdita e la diluizione dei fattori della coagulazione determinano una coagulopatia, l’ipotermia da infusioni rapide aggrava ulteriormente l’emostasi. Il quadro può evolvere verso lo shock e la coagulazione intravascolare disseminata.
Clinica
La presentazione tipica è un sanguinamento vaginale abbondante dopo il secondamento, con un utero che alla palpazione addominale appare molle, mal definito, con fondo situato più in alto del previsto. Il sanguinamento può essere continuo oppure presentarsi con espulsione di coaguli quando si massaggia l’utero. Spesso, sotto massaggio, l’utero si contrae transitoriamente per poi rilassarsi di nuovo.
La quantificazione visiva della perdita tende a sottostimare il sangue perso, perché parte del sangue resta in cavità o si raccoglie in teli e garze. Per questo è importante osservare i segni di ipovolemia. Nelle giovani gravide, grazie all’aumento fisiologico del volume plasmatico, i segni vitali possono restare a lungo normali: tachicardia, pallore, agitazione e oliguria compaiono spesso prima dell’ipotensione, che rappresenta un segno tardivo di shock emorragico. Fra le complicanze a distanza dell’emorragia massiva va ricordata la sindrome di Sheehan, la necrosi ipofisaria post-partum che si manifesta tipicamente con incapacità di allattare e amenorrea.
Diagnosi dell’atonia uterina
La diagnosi è clinica e si fa al letto della paziente: emorragia dopo il parto più utero molle alla palpazione. Il passaggio successivo, irrinunciabile, è escludere le altre T. Si verifica l’integrità della placenta e delle membrane per escludere ritenzione di materiale, si ispezionano cervice, vagina e perineo per cercare lacerazioni e ematomi, si valuta la possibilità di una rottura o di un’inversione uterina, si richiedono gli esami della coagulazione.
Gli esami ematochimici comprendono emocromo, coagulazione con fibrinogeno, gruppo sanguigno e prove crociate, emogasanalisi con lattati. I test viscoelastici, dove disponibili, permettono di orientare rapidamente la terapia trasfusionale. L’ecografia può documentare materiale ritenuto in cavità o raccolte ematiche. Un elemento clinico utile: se l’utero è ben contratto ma il sanguinamento persiste, l’atonia diventa improbabile e bisogna cercare un trauma o un disturbo della coagulazione.
Gestione e terapia
La prevenzione è parte integrante della gestione: la conduzione attiva del terzo stadio del travaglio, con la somministrazione di un uterotonico, tipicamente ossitocina, al momento del parto, riduce il rischio di emorragia post-partum ed è raccomandata in tutti i parti. Le dosi e i tempi vanno studiati sui protocolli di riferimento.
Quando l’emorragia si manifesta, si agisce in parallelo su più fronti. Si chiama aiuto, si posizionano due accessi venosi di grosso calibro, si avvia l’infusione di liquidi e si prepara la trasfusione, con una corretta gestione dei gruppi sanguigni e delle trasfusioni. Si svuota la vescica, che se piena ostacola la contrazione, e si esegue il massaggio uterino esterno, eventualmente bimanuale. Gli uterotonici si usano in sequenza: l’ossitocina è il farmaco di prima linea; seguono gli alcaloidi della segale cornuta come la metilergometrina, controindicati nella paziente ipertesa e quindi nella preeclampsia; le prostaglandine, come il carboprost, controindicato nell’asma, e il misoprostolo. L’acido tranexamico viene somministrato precocemente come antifibrinolitico in tutte le emorragie post-partum, indipendentemente dalla causa.
Se la terapia medica fallisce si passa a misure meccaniche e chirurgiche, scegliendo in base alle condizioni della paziente e alle risorse disponibili. Il tamponamento intrauterino con balloon può controllare il sanguinamento e funge anche da test: se l’emorragia si arresta, spesso non serve chirurgia. Le opzioni successive sono l’embolizzazione delle arterie uterine nella paziente stabile in centri con radiologia interventistica, le suture compressive uterine come la B-Lynch, la legatura delle arterie uterine o delle ipogastriche e, come ultima risorsa salvavita, l’isterectomia. Durante tutto il percorso si correggono ipotermia, acidosi, ipocalcemia e coagulopatia con plasma, piastrine e fibrinogeno.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale coincide con le altre cause di emorragia post-partum. Le lacerazioni del canale del parto danno sanguinamento con utero ben contratto, spesso rosso vivo e continuo. La ritenzione di placenta o di cotiledoni si sospetta se la placenta espulsa è incompleta e si associa spesso ad atonia secondaria. La placenta accreta si manifesta con un secondamento difficile o impossibile e un sanguinamento importante quando si tenta la rimozione. L’inversione uterina si accompagna a dolore intenso, shock sproporzionato alla perdita e fondo uterino non palpabile in addome. La rottura uterina presenta emoperitoneo e instabilità, spesso già durante il travaglio. Infine, le coagulopatie, congenite o acquisite come nella HELLP, nel distacco di placenta e nell’embolia di liquido amniotico, provocano sanguinamento da più sedi.
Errori tipici
Il primo errore è sottostimare la perdita affidandosi alla stima visiva e ai valori pressori, che nelle gravide restano normali a lungo. Il secondo è insistere con un solo farmaco senza scalare rapidamente al successivo. Il terzo, classicissimo nei quiz, è somministrare metilergometrina a una paziente con preeclampsia o ipertensione, o carboprost a una paziente asmatica.
Altri errori comuni sono dimenticare di svuotare la vescica, non controllare l’integrità della placenta, non cercare le lacerazioni quando l’utero è contratto, ritardare l’acido tranexamico, non correggere la coagulopatia e l’ipotermia. Infine, ritardare troppo la chirurgia per salvare l’utero in una paziente che continua a sanguinare può costare la vita: l’isterectomia è una scelta difficile ma talvolta necessaria.
Come cade l’atonia uterina al concorso
Lo scenario tipico è una pluripara con gravidanza gemellare o neonato macrosomico, travaglio lungo e potenziamento con ossitocina, che dopo il secondamento presenta sanguinamento abbondante e utero molle sopra l’ombelico. Le domande più comuni chiedono la causa più probabile, il primo provvedimento, il farmaco di prima scelta, il farmaco controindicato in caso di ipertensione o asma, la procedura successiva al fallimento della terapia medica o la complicanza endocrina tardiva.
Per allenarsi a gestire questi casi a tempo, è utile lavorare sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove le spiegazioni mettono in fila il ragionamento passo dopo passo. Ripassare insieme placenta previa, placenta accreta e taglio cesareo aiuta a vedere le connessioni fra fattori di rischio e complicanze emorragiche.
In sintesi
L’atonia uterina è l’insufficiente contrazione del miometrio dopo il parto ed è la causa principale di emorragia post-partum. I fattori di rischio sono legati a sovradistensione, esaurimento muscolare, infezione e farmaci tocolitici, ma può comparire anche senza fattori evidenti. La diagnosi è clinica, con utero molle e sanguinamento, dopo aver escluso le altre T. La gestione prevede prevenzione con uterotonico al parto, massaggio, ossitocina, ergometrinici e prostaglandine nel rispetto delle controindicazioni, acido tranexamico precoce, quindi balloon, embolizzazione, suture compressive, legature e isterectomia, sempre con supporto trasfusionale e correzione della coagulopatia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.