Inversione uterina: gestione d’urgenza e Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’inversione uterina è una complicanza rara del terzo stadio del travaglio, ma è un’emergenza in cui ogni minuto conta: più tempo passa, più l’anello cervicale si contrae e più diventa difficile riposizionare l’utero. Per il Concorso SSM è un argomento piccolo ma ad alto rendimento, perché si gioca su pochi concetti chiari, cioè la causa iatrogena, lo shock sproporzionato e la sequenza corretta dei farmaci, che diventano facilmente oggetto di domande a trabocchetto.
Che cos’è l’inversione uterina
Si definisce inversione uterina il rovesciamento dell’utero su se stesso, per cui il fondo si introflette nella cavità e, nei casi più gravi, attraversa il canale cervicale fino a protrudere in vagina o oltre la vulva. In pratica l’utero si rovescia come un guanto. Si verifica tipicamente subito dopo l’espulsione del feto, durante il secondamento o nelle prime ore del post-partum, sia dopo parto vaginale sia, più raramente, durante un taglio cesareo.
Esistono due classificazioni da conoscere. La prima è anatomica, per gradi: nel primo grado il fondo è introflesso ma resta all’interno della cavità; nel secondo grado oltrepassa l’anello cervicale ma resta in vagina; nel terzo grado raggiunge o supera l’introito vulvare; nel quarto, detto inversione totale, anche la vagina è coinvolta nel rovesciamento. La seconda classificazione è temporale: si distinguono forme acute, che compaiono entro le prime ore dal parto e sono le più frequenti, forme subacute, nelle settimane successive, e forme croniche, oltre questo periodo, spesso legate non alla gravidanza ma a un fibroma sottomucoso del fondo che trascina l’utero.
Fattori di rischio
Il fattore classico è iatrogeno: la trazione eccessiva sul cordone ombelicale prima che la placenta si sia staccata, soprattutto quando la placenta è inserita sul fondo e l’utero è rilasciato. Allo stesso modo, una spremitura del fondo uterino con la manovra di Credé su un utero non contratto può favorire il rovesciamento. Per questo la conduzione attiva del terzo stadio prevede una trazione controllata del cordone, eseguita solo durante una contrazione e con contropressione sopra la sinfisi per sostenere l’utero.
Altri fattori sono l’impianto fundico della placenta, la placenta accreta, il cordone corto, l’atonia uterina, il parto precipitoso, il travaglio prolungato, la primiparità, l’uso di farmaci miorilassanti, le malformazioni uterine e le patologie del tessuto connettivo. Le forme croniche non puerperali sono legate soprattutto ai fibromi uterini sottomucosi peduncolati del fondo e, più raramente, a tumori.
Fisiopatologia
Perché l’utero si inverta servono due condizioni: una zona del fondo rilasciata e una forza che la trascini verso il basso, come la trazione sul cordone o l’aumento della pressione addominale. Una volta iniziato, il rovesciamento tende ad autoalimentarsi, perché le contrazioni del miometrio spingono la porzione invertita ancora più in basso.
Il problema principale è emodinamico. L’emorragia è spesso massiva, perché il letto placentare è esposto e l’utero invertito non può contrarsi in modo efficace. In più la trazione sui legamenti, sugli annessi e sul peritoneo provoca una forte stimolazione vagale, con bradicardia e ipotensione. Questo spiega il segno clinico più famoso: uno shock sproporzionato rispetto alla perdita ematica visibile, che ha una componente neurogena oltre a quella ipovolemica. Con il passare dei minuti l’anello cervicale si contrae intorno al corpo invertito, il tessuto si edematizza e la riduzione diventa progressivamente più difficile, fino a richiedere la chirurgia.
Clinica
Il quadro acuto si presenta con dolore addominale improvviso e intenso, emorragia vaginale abbondante e segni di shock. All’esame obiettivo dell’addome il fondo uterino non si palpa nella sua sede abituale, oppure si palpa una depressione a coppa al posto del fondo. All’esplorazione vaginale si apprezza una massa liscia, di consistenza carnosa, in vagina o alla vulva, a volte con la placenta ancora adesa.
Nelle inversioni di primo grado i segni possono essere sfumati: il fondo appare solo meno definito e la diagnosi può sfuggire, emergendo come un’emorragia post-partum che non risponde alla terapia. La bradicardia associata all’ipotensione, anziché la tachicardia attesa nello shock emorragico, è un indizio di componente vagale che nei quiz viene usato come segno distintivo, in analogia con lo shock neurogeno. Nelle forme croniche dominano invece sanguinamento irregolare, perdite vaginali, dolore pelvico e anemia.
Diagnosi
La diagnosi dell’inversione uterina acuta è clinica e va fatta immediatamente: emorragia e shock nel post-partum, fondo non palpabile in addome e massa in vagina. Non è il caso di aspettare esami strumentali in una paziente instabile. Nei casi dubbi, soprattutto di primo grado o dopo cesareo, l’ecografia può mostrare il fondo introflesso con un aspetto caratteristico; nelle forme croniche ecografia e risonanza aiutano a definire l’anatomia e a individuare un eventuale fibroma.
Gli esami di laboratorio, come emocromo, coagulazione, fibrinogeno, gruppo e prove crociate, servono a guidare la rianimazione e la trasfusione, non a porre la diagnosi.
Gestione e terapia dell’inversione uterina
La gestione si basa su tre principi da ricordare nell’ordine: chiamare aiuto e rianimare, riposizionare l’utero il prima possibile, mantenere la riduzione. Si sospende subito l’ossitocina o qualunque uterotonico in corso, perché la contrazione renderebbe impossibile la riduzione. Si posizionano accessi venosi di grosso calibro, si avvia la rianimazione volemica, si prepara la trasfusione e si coinvolge l’anestesista.
Se la placenta è ancora attaccata, in genere non va rimossa prima della riduzione, perché il distacco aumenterebbe molto il sanguinamento; viene rimossa dopo aver riposizionato l’utero. La riduzione manuale immediata, con la mano che spinge il fondo verso l’alto lungo l’asse della vagina in direzione dell’ombelico, è la manovra di prima scelta, nota come manovra di Johnson: è tanto più efficace quanto più è precoce. Se l’anello cervicale si è contratto, si ricorre a farmaci che rilassano l’utero, come tocolitici, nitroglicerina o anestetici alogenati in anestesia generale, scelti secondo i protocolli e la stabilità emodinamica. Un’alternativa è il metodo idrostatico, che sfrutta la pressione di liquido infuso in vagina per riposizionare il fondo.
Una volta ridotto l’utero, si interrompe il rilassante e si somministrano uterotonici per farlo contrarre e prevenire la recidiva, mantenendo la mano in cavità finché il miometrio non si contrae. Si gestisce poi l’eventuale emorragia post-partum residua secondo la sequenza abituale. Se la riduzione per via vaginale fallisce, si passa alla chirurgia con laparotomia: la procedura di Huntington prevede la trazione progressiva del fondo dall’alto, mentre quella di Haultain aggiunge un’incisione posteriore dell’anello di costrizione. Nei casi con necrosi o sanguinamento incontrollabile può essere necessaria l’isterectomia. Nelle forme croniche la gestione è elettiva e chirurgica, con trattamento della causa.
Diagnosi differenziale
La massa in vagina dopo il parto può essere confusa con un fibroma sottomucoso prolassato o con un polipo, che però non si associano all’assenza del fondo in addome. Il prolasso uterino, quadro descritto nel prolasso genitale, presenta la cervice all’apice della massa e un fondo che resta nella sua posizione anatomica. Nel differenziale dell’emorragia con shock vanno considerate l’atonia uterina, in cui il fondo si palpa ma è molle, la rottura uterina, con emoperitoneo e parti fetali in addome, le lacerazioni del canale del parto e gli ematomi vaginali, la ritenzione placentare e le coagulopatie. Lo shock sproporzionato e la bradicardia orientano verso l’inversione.
Errori tipici
L’errore più importante, e più amato dagli autori dei quiz, è continuare o somministrare ossitocina prima della riduzione: gli uterotonici si danno dopo, non prima. Il secondo è staccare la placenta prima di riposizionare l’utero, aumentando l’emorragia. Il terzo è perdere tempo con esami di imaging in una paziente instabile, quando la riduzione precoce è la vera terapia.
Altri errori comuni sono non pensare all’inversione davanti a uno shock sproporzionato rispetto al sangue perso, confondere la massa vaginale con un fibroma o un prolasso, dimenticare di mantenere la mano in cavità dopo la riduzione e sottovalutare la componente vagale. Sul piano preventivo, l’errore iatrogeno per eccellenza è la trazione forzata del cordone su un utero rilasciato con placenta non ancora distaccata.
Come cade l’inversione uterina al concorso
Il caso clinico tipico descrive una primipara dopo un parto vaginale, in cui durante il secondamento viene esercitata trazione sul cordone. Improvvisamente compaiono dolore intenso, emorragia, ipotensione e bradicardia; il fondo non si palpa in addome e in vagina si apprezza una massa rossastra con la placenta adesa. La domanda chiede la diagnosi, il primo provvedimento, il farmaco da sospendere, se la placenta vada rimossa prima o dopo la riduzione, oppure la procedura chirurgica in caso di fallimento.
Le alternative sbagliate più comuni sono la somministrazione immediata di ossitocina, la rimozione della placenta come primo atto, l’isterectomia d’emblée o un’ecografia prima di intervenire. Allenarsi su casi di questo tipo con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a fissare la sequenza corretta, che è proprio ciò che il concorso verifica. Conviene ripassare insieme atonia uterina, rottura uterina ed emorragia post-partum, perché spesso compaiono come alternative nella stessa domanda.
In sintesi
L’inversione uterina è il rovesciamento dell’utero su se stesso, quasi sempre nel terzo stadio del travaglio, favorito dalla trazione sul cordone con placenta fundica e utero rilasciato. Si presenta con dolore, emorragia e shock sproporzionato, spesso con bradicardia per stimolazione vagale, fondo non palpabile in addome e massa in vagina. La diagnosi è clinica. La terapia richiede rianimazione, sospensione degli uterotonici, riduzione manuale immediata con eventuale rilassamento farmacologico, rimozione della placenta dopo la riduzione, poi uterotonici per mantenere l’utero in sede. Se la via vaginale fallisce si ricorre alla chirurgia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.