Frattura di Maisonneuve: sindesmosi e perone
6 Ottobre 2026 · admin
La frattura di Maisonneuve è una lesione combinata dell’arto inferiore in cui una frattura del terzo prossimale del perone si associa a una lesione dei legamenti della caviglia, in particolare della sindesmosi tibio-peroneale e del complesso mediale. È il tipico esempio di lesione “a distanza”: il paziente si lamenta della caviglia, ma la frattura si trova vicino al ginocchio. Proprio per questo è uno degli argomenti di traumatologia preferiti nei quesiti del Concorso SSM, perché premia chi esamina l’intero segmento e chi conosce il meccanismo della lesione.
Che cos’è la frattura di Maisonneuve
La lesione prende il nome dal chirurgo francese che la descrisse nell’Ottocento. Gli elementi che la compongono sono, schematicamente, tre. Il primo è una lesione mediale alla caviglia: una rottura del legamento deltoideo oppure una frattura del malleolo mediale. Il secondo è una lesione della sindesmosi, cioè dei legamenti che tengono uniti tibia e perone distali (il tibio-peroneale anteriore, il posteriore e il legamento interosseo), con una lacerazione della membrana interossea che risale lungo la gamba. Il terzo è la frattura del perone prossimale, di solito al terzo superiore o al collo, spesso spiroide.
Nella classificazione di Weber per le fratture malleolari, basata sul livello della frattura peroneale rispetto alla sindesmosi, la Maisonneuve rappresenta la forma estrema della tipologia C, quella con frattura sopra la sindesmosi e lesione sindesmotica. Nella classificazione di Lauge-Hansen, basata sul meccanismo, è considerata una variante del meccanismo in pronazione ed extrarotazione.
Anatomia e meccanismo della lesione
Per capire la frattura di Maisonneuve bisogna ricordare che tibia, perone e astragalo funzionano come un anello. La pinza bimalleolare, formata dai due malleoli e tenuta insieme dalla sindesmosi, accoglie l’astragalo e ne garantisce la stabilità. Quando il piede è in pronazione e subisce una forza in extrarotazione, la tensione si scarica prima sul versante mediale: il legamento deltoideo si rompe o il malleolo mediale si stacca. L’energia prosegue poi verso il versante laterale, rompendo i legamenti sindesmotici anteriori e la membrana interossea, che si lacera dal basso verso l’alto. La forza si esaurisce infine sul perone, che si frattura nel suo punto più alto raggiunto dalla lesione, spesso vicino al collo.
Il risultato è una caviglia in cui la pinza malleolare ha perso la sua tenuta: il perone non trattiene più l’astragalo, che può spostarsi lateralmente. Anche uno spostamento modesto dell’astragalo riduce in modo importante l’area di contatto tra astragalo e tibia, aumenta le pressioni sulla cartilagine e predispone all’artrosi post-traumatica. Questa è la ragione profonda per cui la lesione non va mai sottovalutata.
Va ricordata anche una relazione anatomica cruciale: il nervo peroneo comune avvolge il collo del perone. Una frattura in questa sede può quindi associarsi a una lesione nervosa, con possibile paralisi del peroneo, caratterizzata da piede cadente e deficit di sensibilità del dorso del piede.
Cause e fattori di rischio
La frattura di Maisonneuve è una lesione traumatica pura, senza le componenti biologiche tipiche di altre fratture. Il meccanismo è quello di una torsione esterna del corpo sul piede bloccato a terra: un movimento frequente negli sport con cambi di direzione, come calcio, sci e sport di squadra, ma anche in una caduta da un gradino, in un passo falso su terreno irregolare o in un incidente sul lavoro. Non esistono fattori di rischio specifici, ma, come per tutte le fratture, la qualità ossea, l’età e il tipo di attività influenzano la gravità della lesione e le scelte terapeutiche. Va ricordato che esistono varianti puramente legamentose, in cui la lesione della sindesmosi e del deltoideo si accompagna a una rottura della membrana interossea senza frattura peroneale evidente.
Clinica: quando la caviglia nasconde il ginocchio
Il paziente arriva di solito lamentando dolore e gonfiore alla caviglia dopo un trauma distorsivo, spesso descritto come una semplice distorsione di caviglia. Il dolore principale è al versante mediale, sul malleolo o sul legamento deltoideo, e sulla regione anteriore della sindesmosi. Il dolore al terzo prossimale della gamba può essere modesto e il paziente non lo riferisce spontaneamente, distratto dal dolore alla caviglia. Ecco perché l’esame obiettivo deve includere sempre la palpazione dell’intero perone, dalla caviglia fino alla testa.
All’esame si ricercano tumefazione ed ecchimosi mediale, dolore alla palpazione della sindesmosi, dolore al perone prossimale. Esistono test clinici per la sindesmosi: il squeeze test, in cui la compressione di tibia e perone a metà gamba provoca dolore alla caviglia, e il test di extrarotazione del piede con ginocchio flesso, che riproduce il dolore sindesmotico. È obbligatoria la valutazione neurologica del nervo peroneo comune (estensione dell’alluce e dorsiflessione del piede, sensibilità del dorso del piede) e il controllo dei polsi distali.
Imaging della frattura di Maisonneuve
Le radiografie della caviglia in proiezione anteroposteriore, laterale e mortise (con rotazione interna di circa quindici-venti gradi) sono il primo passo. I segni da cercare sono l’allargamento dello spazio chiaro mediale tra astragalo e malleolo mediale, indice di lesione del deltoideo, e la riduzione della sovrapposizione tibio-peroneale o l’aumento dello spazio chiaro tibio-peroneale, indici di diastasi della sindesmosi. Una frattura isolata del malleolo mediale, o un allargamento dello spazio mediale senza frattura del perone distale, deve far scattare un sospetto immediato: dove si è scaricata l’energia sul versante laterale?
La regola pratica è chiara: in presenza di una lesione mediale isolata o di una lesione sindesmotica alla caviglia, bisogna sempre richiedere la radiografia dell’intera gamba, inclusi ginocchio e perone prossimale. Le radiografie sotto carico o sotto stress in extrarotazione possono slatentizzare un’instabilità non evidente nelle proiezioni statiche. La TC aiuta a valutare la riduzione della sindesmosi e l’eventuale frattura del malleolo posteriore, mentre la risonanza magnetica documenta le lesioni legamentose e della membrana interossea nei casi dubbi o nelle varianti senza frattura.
Trattamento
La frattura di Maisonneuve è per definizione una lesione instabile della caviglia, e nella grande maggioranza dei casi il trattamento è chirurgico. L’obiettivo non è tanto la frattura peroneale prossimale, che di solito non richiede sintesi diretta perché lontana dall’articolazione, quanto il ripristino della pinza malleolare. Il passaggio chiave è la riduzione anatomica del perone distale nell’incisura tibiale, con il ripristino della lunghezza e della rotazione del perone, seguita dalla stabilizzazione della sindesmosi. Questa si ottiene con una o più viti transsindesmotiche oppure con dispositivi a sutura dinamica, che consentono un micromovimento più fisiologico.
Sul versante mediale, una frattura del malleolo mediale viene generalmente sintetizzata; una lesione isolata del deltoideo spesso guarisce una volta ridotta la pinza, ma la riparazione può essere indicata in casi selezionati, per esempio quando tessuto interposto impedisce la riduzione. La sintesi diretta del perone prossimale è di solito evitata, anche per non mettere a rischio il nervo peroneo. Il postoperatorio prevede un periodo di scarico protetto e la successiva ripresa del carico, con tempistiche che dipendono dal mezzo di stabilizzazione usato; alcune viti sindesmotiche vengono rimosse dopo la guarigione, altre vengono lasciate in sede. Il trattamento conservativo è riservato a rari casi senza diastasi e senza instabilità documentate, o a pazienti con controindicazioni alla chirurgia.
Le complicanze principali sono la malriduzione della sindesmosi, che è uno dei fattori più legati a cattivi esiti funzionali, l’instabilità cronica, l’artrosi post-traumatica, la rigidità, la lesione del nervo peroneo, le infezioni e, come in ogni frattura dell’arto inferiore, la trombosi venosa profonda.
Errori tipici da evitare
L’errore più classico è dimettere il paziente con diagnosi di distorsione di caviglia o di frattura isolata del malleolo mediale, senza palpare né radiografare il perone prossimale. Un secondo errore è non riconoscere l’allargamento dello spazio chiaro mediale come segno di lesione del deltoideo e quindi di instabilità. Un terzo è considerare la frattura peroneale alta come “lontana” e quindi irrilevante, quando in realtà testimonia un’ampia lesione della sindesmosi. Si sbaglia anche dimenticando l’esame neurologico del nervo peroneo e confondendo la lesione con le fratture diafisarie di gamba come la frattura di tibia, che hanno un meccanismo e un trattamento diversi.
Come cade la frattura di Maisonneuve al concorso
Il caso tipico propone un paziente con trauma distorsivo in extrarotazione, dolore e gonfiore al malleolo mediale, radiografia della caviglia con frattura isolata del malleolo mediale o allargamento dello spazio mediale, e chiede quale sia l’esame successivo più appropriato (radiografia dell’intera gamba) o quale lesione associata sospettare. Altre domande chiedono quale struttura nervosa è a rischio (il nervo peroneo comune), quale componente legamentosa è lesa (la sindesmosi) o quale trattamento serve (riduzione e stabilizzazione della sindesmosi). La frattura di Maisonneuve rientra anche nei quesiti di confronto tra fratture eponime della caviglia.
Per memorizzare queste associazioni è molto efficace allenarsi con casi clinici: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia mostrano i ragionamenti che portano alla risposta corretta. Chi vuole conoscere meglio la disciplina può approfondire la specializzazione in ortopedia e traumatologia.
In sintesi
La frattura di Maisonneuve associa una frattura del perone prossimale a una lesione mediale della caviglia e a una rottura della sindesmosi e della membrana interossea, per un meccanismo in pronazione ed extrarotazione. Il paziente lamenta la caviglia, ma la frattura è vicino al ginocchio: per questo va sempre palpato e radiografato l’intero perone. È una lesione instabile che richiede di norma la riduzione anatomica del perone nell’incisura tibiale e la stabilizzazione della sindesmosi. Il nervo peroneo comune va sempre esaminato. All’esame, riconoscere il segno mediale isolato come spia di una lesione alta è la chiave per rispondere correttamente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.