Pronazione dolorosa nel bambino: clinica e riduzione
6 Ottobre 2026 · admin
La pronazione dolorosa è la sublussazione della testa del radio dal legamento anulare, una lesione tipica della prima infanzia che si presenta con un bambino che smette improvvisamente di usare un braccio dopo essere stato tirato per la mano. È la lesione del gomito più frequente nei bambini piccoli e una delle condizioni che il medico di pronto soccorso e il pediatra devono saper riconoscere e trattare in pochi minuti, senza esami inutili. Al Concorso SSM viene proposta come caso clinico in cui bisogna scegliere fra manovra di riduzione, radiografia e diagnosi alternative più gravi. Vediamo definizione, meccanismo, clinica, diagnosi, trattamento, complicanze ed errori tipici.
Che cos’è la pronazione dolorosa
Nel gomito la testa del radio ruota all’interno del legamento anulare, una fascia fibrosa che la circonda e si inserisce anteriormente e posteriormente all’incisura radiale dell’ulna. Questo legamento permette i movimenti di prono-supinazione dell’avambraccio mantenendo la testa radiale in contatto con l’ulna e con il capitello omerale.
Nel bambino piccolo la testa del radio è ancora poco sviluppata e il legamento anulare è relativamente lasso e meno saldamente ancorato. Quando l’avambraccio esteso e pronato subisce una trazione longitudinale, la testa radiale scivola distalmente e una parte del legamento anulare scavalca la testa, interponendosi fra testa radiale e capitello omerale. Non si tratta di una lussazione completa né di una frattura, ma di una sublussazione con intrappolamento del legamento: per questo, in inglese, la condizione è nota come nursemaid’s elbow o pulled elbow, e in italiano anche come “gomito della bambinaia” o pronazione dolorosa di Chassaignac.
La fascia d’età tipica è quella fra uno e cinque anni circa; con la crescita la testa radiale si sviluppa, il legamento si ispessisce e la lesione diventa via via meno probabile. Nel lattante molto piccolo è meno frequente, ma possibile.
Meccanismo di lesione
Il meccanismo classico è una trazione improvvisa sulla mano o sul polso con il gomito esteso e l’avambraccio pronato. Le situazioni sono quotidiane: l’adulto che tira su il bambino per la mano per fargli superare un gradino o un marciapiede, il bambino che si lascia cadere mentre viene tenuto per mano, il gioco in cui lo si fa roteare tenendolo per le braccia, il tentativo di trattenerlo mentre si allontana. A volte la trazione è minima e non viene ricordata dai genitori; in una parte dei casi la lesione si verifica anche per una caduta sul braccio o rotolandosi nel letto, soprattutto nei bambini più piccoli.
Il punto importante per la diagnosi è che il meccanismo è a bassa energia e non provoca deformità né gonfiore. Se l’anamnesi riferisce una caduta da altezza significativa o un trauma diretto sul gomito, va considerata con maggiore attenzione una frattura, e in particolare la frattura sovracondiloidea dell’omero, che ha una gestione completamente diversa.
Quadro clinico
Il quadro è caratteristico. Il bambino, dopo un pianto iniziale, smette di usare l’arto e lo tiene immobile lungo il fianco, con il gomito leggermente flesso o esteso e l’avambraccio in pronazione, talvolta sostenendolo con l’altra mano. Spesso il bambino è tranquillo finché non gli si muove il braccio. I genitori possono riferire che “non muove il braccio” o pensano a un problema della spalla o del polso, perché il bambino non localizza bene il dolore.
All’esame obiettivo non ci sono tumefazione, ecchimosi né deformità del gomito. La palpazione di omero, avambraccio, polso e clavicola non evoca dolore puntorio significativo, a parte una possibile lieve dolorabilità sulla testa del radio. La flesso-estensione del gomito è spesso relativamente conservata, mentre il tentativo di supinazione dell’avambraccio provoca dolore e resistenza. Il bambino rifiuta di afferrare un oggetto offerto con la mano colpita. L’esame neurovascolare distale è normale.
L’esame obiettivo va condotto in modo completo, partendo dalle zone non dolenti: clavicola, spalla, omero, gomito, avambraccio e polso. Questo serve a escludere le alternative più importanti prima di eseguire la manovra.
Diagnosi: quando serve la radiografia
La diagnosi di pronazione dolorosa è clinica. Quando anamnesi ed esame obiettivo sono tipici, cioè trazione sul braccio, età compatibile, arto tenuto in pronazione, assenza di gonfiore, deformità ed ecchimosi, la radiografia non è necessaria e si procede direttamente alla manovra di riduzione. Se eseguita, la radiografia è in genere normale, perché la sublussazione non è visibile, e talvolta la manovra di riduzione avviene casualmente durante il posizionamento per l’esame, con il bambino che torna a muovere il braccio.
La radiografia del gomito, ed eventualmente dell’intero arto, è invece indicata quando la storia non è tipica (caduta, trauma diretto, meccanismo non chiaro), quando ci sono tumefazione, ecchimosi, deformità o dolorabilità ossea localizzata, quando l’età non è quella abituale, oppure quando il bambino non recupera l’uso del braccio dopo uno o due tentativi corretti di riduzione. Sulle radiografie del gomito del bambino vanno cercati i segni indiretti di frattura, come il versamento con sollevamento dei cuscinetti adiposi, e vanno conosciuti i nuclei di ossificazione per non scambiarli per frammenti. L’ecografia, in mani esperte, può mostrare l’interposizione del legamento anulare, ma non è richiesta nella pratica abituale.
Diagnosi differenziale
Davanti a un bambino che non usa un braccio vanno considerate diverse condizioni. La più importante è la frattura sovracondiloidea dell’omero, che però si accompagna di solito a una caduta, a tumefazione importante del gomito e a dolore alla palpazione dell’omero distale, con possibile compromissione neurovascolare. Altre fratture da considerare sono quelle della clavicola, dell’avambraccio (comprese le fratture a legno verde e le fratture a “toro” del radio distale), del condilo laterale e i distacchi epifisari, inquadrabili con la classificazione di Salter-Harris.
In assenza di trauma, o in presenza di febbre, calore e rossore, il rifiuto di usare l’arto deve far pensare a un’artrite settica o a un’osteomielite, che richiedono esami ematici, imaging e un approccio urgente. Va considerata anche la pseudoparalisi da cause neurologiche o infettive nel lattante. Infine, una storia incongrua, ritardi nella presentazione, lesioni in sedi diverse o recidive con spiegazioni poco plausibili impongono di valutare l’ipotesi di maltrattamento, tenendo presente però che la pronazione dolorosa in sé è una lesione comune e accidentale.
Trattamento della pronazione dolorosa
Il trattamento è la riduzione manuale, che si esegue senza anestesia in pochi secondi, con il bambino seduto in braccio al genitore. Le manovre descritte sono due. Nella manovra di iperpronazione l’operatore sostiene il gomito del bambino con una mano, con il pollice sulla testa del radio, e con l’altra mano prona con decisione l’avambraccio oltre la normale escursione. Nella manovra di supinazione-flessione l’operatore supina completamente l’avambraccio e poi flette il gomito fino al massimo, sempre con il pollice sulla testa radiale. Spesso si avverte un clic, segno della riduzione, ma la sua assenza non esclude il successo. Gli studi di confronto e le revisioni indicano che l’iperpronazione ha una maggiore efficacia al primo tentativo e risulta probabilmente meno dolorosa; se una manovra fallisce si può tentare l’altra.
Dopo la riduzione si attende qualche minuto, distraendo il bambino con un gioco: il segno di successo è che torni a usare spontaneamente il braccio, per esempio sollevandolo per prendere un oggetto posto in alto. Se la sublussazione era presente da molte ore il recupero può essere più lento. Non è necessaria un’immobilizzazione dopo una riduzione riuscita; può essere considerato un breve periodo di riposo o un reggibraccio se il recupero è incompleto o se la lesione è recidivante. Se dopo due o tre tentativi corretti il bambino non usa il braccio, si eseguono radiografie e, se negative, si può immobilizzare l’arto e rivalutare a breve distanza. È fondamentale spiegare ai genitori il meccanismo, per evitare di sollevare o tirare il bambino per le mani e le braccia.
Complicanze ed errori tipici
La pronazione dolorosa ha un’ottima prognosi e non lascia esiti. La complicanza più frequente è la recidiva, più probabile nei bambini più piccoli e in quelli che hanno già avuto episodi; con la crescita la tendenza si esaurisce. Raramente, nelle forme recidivanti o irriducibili, si valuta l’immobilizzazione per qualche tempo; la riduzione chirurgica è eccezionale.
Gli errori tipici sono speculari. Da un lato c’è l’eccesso: richiedere radiografie in ogni caso tipico, esponendo il bambino a radiazioni inutili e ritardando una manovra che risolve il problema. Dall’altro c’è il difetto: eseguire ripetute manovre di riduzione in un bambino con gomito tumefatto dopo una caduta, mancando una frattura sovracondiloidea, oppure non riconoscere un’artrite settica in un bambino febbrile che non muove il braccio. Altri errori sono immobilizzare l’arto dopo una riduzione riuscita senza motivo e non spiegare ai genitori come prevenire le recidive.
Come cade la pronazione dolorosa al concorso
Lo scenario tipico dei quesiti è molto riconoscibile: bambino di due o tre anni portato in pronto soccorso perché non muove il braccio dopo che il genitore l’ha tirato per la mano; il braccio è tenuto pronato lungo il fianco, non c’è tumefazione, il bambino rifiuta la supinazione. La domanda chiede la condotta corretta, e la risposta è la manovra di riduzione (iperpronazione o supinazione-flessione) senza radiografie preliminari. Le varianti chiedono quale struttura anatomica sia coinvolta (il legamento anulare, che scavalca la testa del radio), in quale fascia d’età la lesione sia tipica, quale segno indichi la riuscita della manovra o, al contrario, quale elemento clinico imponga la radiografia (caduta, tumefazione, dolorabilità ossea, fallimento della riduzione).
La traumatologia pediatrica è un terreno di confine fra ortopedia e pediatria, utile da ripassare sia per chi pensa alla specializzazione in pediatria sia per chi guarda alla specializzazione in ortopedia e traumatologia. Per esercitarti su casi clinici pediatrici con la spiegazione di ogni risposta, puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La pronazione dolorosa è la sublussazione della testa del radio con interposizione del legamento anulare, tipica dei bambini fra uno e cinque anni circa e causata da una trazione longitudinale sull’avambraccio esteso e pronato. Il bambino tiene il braccio immobile e pronato, senza gonfiore né deformità, e rifiuta la supinazione. La diagnosi è clinica: nei casi tipici non serve la radiografia e si procede alla riduzione con iperpronazione o supinazione-flessione, verificando poi il ritorno all’uso dell’arto. La radiografia è riservata alle storie atipiche, ai segni di frattura e ai fallimenti della manovra. La prognosi è eccellente, ma le recidive sono possibili e vanno prevenute educando i genitori.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.