Dermatite erpetiforme: celiachia, IgA e dapsone per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La dermatite erpetiforme, nota anche come malattia di Duhring-Brocq, è una dermatosi bollosa autoimmune intensamente pruriginosa che rappresenta la manifestazione cutanea della sensibilità al glutine. È uno degli argomenti di dermatologia più amati dai quiz del Concorso SSM, perché collega in pochi passaggi la cute, l’intestino, l’immunologia e la farmacologia: chi ne padroneggia la logica risponde a domande di gastroenterologia e di dermatologia con le stesse conoscenze.
Che cos’è la dermatite erpetiforme
La dermatite erpetiforme è una malattia cronica, a decorso recidivante, caratterizzata da papule, vescicole ed escoriazioni raggruppate, distribuite simmetricamente sulle superfici estensorie. Il nome deriva dalla tendenza delle vescicole a disporsi a grappolo, come nell’herpes, ma la malattia non ha nulla a che vedere con un’infezione virale.
Il concetto chiave è che la dermatite erpetiforme è una forma di celiachia che si esprime sulla pelle. Praticamente tutti i pazienti presentano, alla biopsia duodenale, alterazioni compatibili con l’enteropatia da glutine, anche quando non hanno alcun sintomo intestinale. Colpisce soprattutto l’adulto giovane e di mezza età, con lieve prevalenza maschile, mentre è rara nell’infanzia, al contrario della celiachia classica.
Eziopatogenesi
Il punto di partenza è la predisposizione genetica: la quasi totalità dei pazienti esprime gli aplotipi HLA-DQ2 o HLA-DQ8, gli stessi della celiachia. Nell’intestino il glutine, attraverso la gliadina, viene modificato dalla transglutaminasi tissutale, detta anche transglutaminasi 2, e presentato ai linfociti T, con sviluppo di enteropatia e produzione di anticorpi IgA contro la transglutaminasi tissutale.
Nella dermatite erpetiforme la risposta si estende alla transglutaminasi epidermica, o transglutaminasi 3, che è l’autoantigene dominante della malattia cutanea. Si formano immunocomplessi di IgA e transglutaminasi epidermica che si depositano nelle papille dermiche. Questi depositi attivano il complemento e richiamano neutrofili, i cui enzimi danneggiano la giunzione dermo-epidermica e producono il distacco subepidermico che porta alla formazione delle vescicole. Si spiega così perché la malattia risponda sia all’eliminazione del glutine, che spegne la produzione degli anticorpi, sia al dapsone, che inibisce la funzione dei neutrofili.
Alcuni fattori possono scatenare o aggravare le riacutizzazioni: l’assunzione di glutine, lo iodio, per esempio contenuto in alcuni alimenti o mezzi di contrasto, e alcuni farmaci antinfiammatori.
Quadro clinico
Il sintomo dominante è il prurito, intenso, spesso urente, che precede la comparsa delle lesioni. Le lesioni primarie sono papule eritematose, piccole vescicole tese e papulo-vescicole raggruppate, ma raramente il medico le vede intatte: il grattamento le trasforma presto in escoriazioni, crosticine ed esiti iper- o ipopigmentati.
La distribuzione è altamente caratteristica e simmetrica: superfici estensorie dei gomiti e degli avambracci, ginocchia, regione sacrale, glutei, spalle, nuca e cuoio capelluto. Le mucose sono di solito risparmiate. Possono essere presenti petecchie palmo-plantari, più spesso nei bambini.
Sul piano sistemico la maggior parte dei pazienti non ha disturbi intestinali evidenti, ma possono comparire diarrea, gonfiore, anemia da carenza di ferro o di folati e altri segni di malassorbimento. Come la celiachia, la malattia si associa ad altre patologie autoimmuni, in particolare alla tiroidite di Hashimoto, al diabete di tipo 1, alla vitiligine, all’anemia perniciosa e all’alopecia areata. A lungo termine è riconosciuto un aumento del rischio di linfoma non Hodgkin, in particolare dei linfomi intestinali a cellule T associati a enteropatia, rischio che la dieta senza glutine sembra ridurre.
Diagnosi: istologia e immunofluorescenza
La diagnosi si fonda sulla combinazione di clinica, istologia, immunofluorescenza diretta e sierologia. Il passaggio più importante è l’immunofluorescenza diretta, eseguita su cute perilesionale apparentemente sana, prelevata a pochi millimetri da una lesione attiva: la cute lesionale può infatti dare falsi negativi perché l’infiammazione distrugge i depositi. Il reperto patognomonico è la presenza di depositi granulari di IgA nelle papille dermiche o lungo la giunzione dermo-epidermica, con disposizione granulare e non lineare.
L’istologia, eseguita su una lesione recente, mostra una bolla subepidermica con microascessi neutrofili all’apice delle papille dermiche, i cosiddetti microascessi papillari, talvolta con eosinofili. Questo quadro è suggestivo ma non specifico, perché può comparire anche in altre dermatosi bollose, come la dermatosi a IgA lineari.
La sierologia ricerca gli anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale, gli anticorpi antiendomisio e, dove disponibili, gli anticorpi anti-transglutaminasi epidermica. Va sempre dosata l’IgA totale, perché un deficit selettivo di IgA può rendere falsamente negativi i test. La biopsia duodenale non è indispensabile se cute e sierologia sono diagnostiche, ma può essere eseguita nei casi dubbi o in presenza di sintomi intestinali importanti.
Terapia
La terapia di fondo è la dieta rigorosamente priva di glutine per tutta la vita. È l’unico trattamento che agisce sulla causa, risolve l’enteropatia, permette nel tempo di ridurre o sospendere i farmaci e riduce il rischio di complicanze, compreso il linfoma. Il suo limite è la lentezza: il controllo delle lesioni cutanee può richiedere molti mesi e talvolta anni.
Per controllare rapidamente il prurito e le lesioni si utilizza il dapsone, un sulfone con azione antineutrofila che produce un miglioramento drammatico già nei primi giorni. La risposta così rapida è talmente tipica da essere considerata quasi un criterio diagnostico ex adiuvantibus. Prima di iniziare il dapsone occorre dosare la glucosio-6-fosfato deidrogenasi, perché nei pazienti con deficit di G6PD il farmaco può causare emolisi grave. Fra gli effetti avversi vanno ricordati anche la metaemoglobinemia, l’emolisi dose-dipendente pure nei soggetti con enzima normale, l’agranulocitosi, l’epatotossicità e la sindrome da ipersensibilità al dapsone; per questo si eseguono emocromo e funzionalità epatica a intervalli regolari. Alternative nei pazienti che non tollerano il dapsone sono la sulfapiridina e la sulfasalazina. I corticosteroidi topici potenti possono aiutare sul prurito localizzato, mentre i corticosteroidi sistemici sono poco efficaci.
Diagnosi differenziale
La dermatosi a IgA lineari è il principale differenziale: clinicamente può somigliare, ma all’immunofluorescenza mostra depositi lineari di IgA lungo la membrana basale, non granulari papillari, non si associa alla celiachia e può essere indotta da farmaci come la vancomicina. Il pemfigoide bolloso colpisce l’anziano con bolle grandi e tese e deposito lineare di IgG e C3. La scabbia provoca prurito notturno con cunicoli nelle pieghe interdigitali e nei polsi e coinvolgimento dei conviventi. Altre condizioni da considerare sono la dermatite atopica, l’eczema nummulare, la prurigo nodulare, le punture di insetto e l’orticaria papulosa.
Errori tipici
Gli errori più comuni sono biopsiare per l’immunofluorescenza una vescicola invece della cute perilesionale, confondere il deposito granulare di IgA nelle papille con il deposito lineare della dermatosi a IgA lineari, iniziare il dapsone senza dosare la G6PD, pensare che l’assenza di sintomi intestinali escluda l’enteropatia, e considerare il dapsone la terapia definitiva trascurando la dieta senza glutine. Un altro errore frequente è dimenticare il deficit di IgA nell’interpretazione della sierologia.
Come cade la dermatite erpetiforme al concorso
Al concorso la dermatite erpetiforme compare in casi clinici con un adulto che riferisce prurito intenso e lesioni papulo-vescicolose escoriate su gomiti, ginocchia e glutei, spesso con anemia sideropenica o diarrea lieve. Le domande chiedono l’esame diagnostico di scelta, cioè l’immunofluorescenza diretta su cute perilesionale, il reperto atteso, cioè depositi granulari di IgA nelle papille dermiche, l’autoantigene, cioè la transglutaminasi epidermica, la terapia di prima scelta e il controllo da eseguire prima di prescrivere il dapsone. Altre domande verificano l’associazione con HLA-DQ2 e DQ8, con le malattie autoimmuni e con il linfoma intestinale.
Per affinare il riconoscimento di questi distrattori conviene esercitarsi su quesiti a risposta commentata, come quelli delle simulazioni proposte nella Piattaforma Accademia, che aiutano a collegare dermatologia, gastroenterologia e farmacologia.
In sintesi
La dermatite erpetiforme è la manifestazione cutanea della celiachia: dermatosi bollosa subepidermica, molto pruriginosa, con papulo-vescicole simmetriche su gomiti, ginocchia, glutei e regione sacrale. La patogenesi coinvolge HLA-DQ2/DQ8, il glutine e anticorpi IgA contro la transglutaminasi epidermica, che si depositano in modo granulare nelle papille dermiche. La diagnosi si basa sull’immunofluorescenza diretta della cute perilesionale e sulla sierologia; la terapia combina dieta senza glutine per sempre e dapsone, dopo aver escluso il deficit di G6PD.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.