Dermatofibroma: clinica, diagnosi e terapia (SSM)
6 Ottobre 2026 · admin
Il dermatofibroma è una delle lesioni cutanee benigne più frequenti e, insieme, una delle più facili da riconoscere se si conosce un singolo segno clinico: il segno della fossetta. Al Concorso SSM compare soprattutto come lesione da distinguere dal melanoma e dai tumori fibroistiocitari maligni, in particolare dal dermatofibrosarcoma protuberans. In questo articolo ricostruiamo il quadro completo con un’impostazione da manuale, pensata per chi deve rispondere a domande cliniche.
Che cos’è il dermatofibroma
Il dermatofibroma, chiamato anche istiocitoma fibroso benigno o fibroma duro, è una proliferazione benigna di cellule fibroistiocitarie del derma, cioè fibroblasti e cellule di tipo istiocitario immerse in un’abbondante matrice collagene. Si presenta come un piccolo nodulo duro, saldamente ancorato al derma, che sporge appena dalla superficie e che, al contrario di molte altre lesioni, si sente più di quanto si veda. Colpisce soprattutto giovani adulti e adulti di mezza età, con netta prevalenza nel sesso femminile, ed è tipicamente localizzato agli arti inferiori, in particolare alle gambe; meno spesso compare sulle braccia e sul tronco.
È una lesione indolente, spesso scoperta per caso o perché il paziente se ne accorge radendosi le gambe e la ferisce col rasoio. Non ha potenziale di trasformazione maligna, ed è proprio questo il punto: il compito del medico non è trattarlo, ma riconoscerlo e distinguerlo dalle poche lesioni maligne che possono simularlo.
Eziopatogenesi
La natura del dermatofibroma è dibattuta da tempo. Secondo l’ipotesi reattiva si tratterebbe di una risposta fibrosante esagerata a un piccolo trauma, come una puntura d’insetto, una follicolite, una ferita minima o un pelo incarnito; molti pazienti, infatti, riferiscono un episodio di questo tipo nella stessa sede. Secondo l’ipotesi neoplastica, invece, si tratterebbe di una vera neoplasia clonale benigna, come suggerito da studi che hanno dimostrato clonalità in una parte delle lesioni. Le due interpretazioni non si escludono del tutto e per l’esame è sufficiente ricordare che il dermatofibroma viene spesso associato a microtraumi precedenti.
Dermatofibromi multipli, soprattutto se a comparsa eruttiva in poco tempo, sono stati descritti in associazione con condizioni di alterata immunità: lupus eritematoso sistemico, infezione da HIV, terapie immunosoppressive, oltre che in gravidanza. È un dettaglio che può comparire come domanda di approfondimento, e un collegamento utile con il capitolo del lupus eritematoso sistemico.
Clinica: aspetto e segno della fossetta
Clinicamente il dermatofibroma è una papula o un piccolo nodulo di diametro generalmente inferiore al centimetro, duro, a superficie liscia o lievemente squamosa, di colore variabile dal rosa al marrone, spesso con una periferia più pigmentata e un centro più chiaro. La pigmentazione periferica deriva dall’iperpigmentazione dell’epidermide sovrastante, che è iperplastica, non da una proliferazione di melanociti. Di solito è singolo, asintomatico o lievemente pruriginoso, e cambia poco nel tempo: dopo una fase iniziale di crescita resta stabile per anni.
Il segno patognomonico, da sapere a memoria, è il segno della fossetta (dimple sign o segno di Fitzpatrick): pizzicando lateralmente la lesione fra pollice e indice, invece di sollevarsi il nodulo si infossa verso il basso, creando una depressione centrale. Il fenomeno è dovuto all’ancoraggio della componente fibrosa al derma profondo. Un segno della fossetta positivo in una lesione dura della gamba di una giovane donna orienta fortemente verso la diagnosi.
Esistono numerose varianti cliniche e istologiche: aneurismatica o emosiderotica, in cui la lesione appare bluastra o violacea per stravaso di sangue e può crescere rapidamente; cellulare; atipica, con cellule pleomorfe; lipidizzata o “a cellule schiumose”; profonda, che si estende nel sottocutaneo. Queste varianti sono importanti perché alcune hanno un rischio maggiore di recidiva locale dopo asportazione incompleta e perché sono quelle che più spesso creano problemi di diagnosi differenziale.
Dermoscopia in termini generali
Il pattern dermoscopico più tipico è quello con una delicata rete pigmentaria periferica, fine e regolare, che sfuma verso l’esterno, e un’area centrale biancastra simile a una cicatrice, priva di strutture. Questa combinazione di rete periferica e chiazza bianca centrale è considerata molto suggestiva. Possono comparire anche strutture bianche lucenti, piccoli vasi puntiformi e, nella variante emosiderotica, aree rosso-bluastre.
La presenza di un reticolo periferico può trarre in inganno, perché il reticolo è tipico delle lesioni melanocitarie. Nel dermatofibroma, tuttavia, il reticolo deriva dalla pigmentazione dei cheratinociti delle creste epidermiche e non da melanociti. Quando il pattern è atipico, con reticolo irregolare, aree blu-bianche, vasi polimorfi o strutture asimmetriche, la dermoscopia non basta più e serve l’istologia.
Diagnosi
La diagnosi del dermatofibroma tipico è clinica: storia di lesione stabile, sede agli arti inferiori, consistenza dura, segno della fossetta positivo e dermoscopia compatibile. La biopsia o l’escissione sono indicate quando la lesione è atipica per aspetto o comportamento: dimensioni superiori ai due o tre centimetri, crescita progressiva, recidiva dopo asportazione, sede inconsueta, ulcerazione, sanguinamento, pigmentazione irregolare o dermoscopia non tipica.
All’esame istologico si osserva una proliferazione dermica mal delimitata di cellule fusate e istiocitarie, con fasci di collagene “intrappolati” alla periferia della lesione, e una caratteristica iperplasia dell’epidermide sovrastante, con allungamento e iperpigmentazione delle creste e talvolta un aspetto che ricorda un carcinoma basocellulare superficiale. All’immunoistochimica le cellule sono tipicamente positive al fattore XIIIa e negative o solo focalmente positive al CD34: è proprio questo profilo che aiuta a distinguerlo dal dermatofibrosarcoma protuberans, che è invece CD34 positivo.
Diagnosi differenziale con le lesioni maligne
Il differenziale più importante dal punto di vista prognostico è con il dermatofibrosarcoma protuberans, un sarcoma cutaneo a basso grado, localmente aggressivo e con elevata tendenza alla recidiva. Si presenta come una placca indurita che cresce lentamente per anni, spesso sul tronco o alla radice degli arti, e che nel tempo diventa multinodulare e protuberante. Le dimensioni maggiori, la crescita continua, la sede tronculare e la positività al CD34 sono gli elementi che orientano verso il sarcoma; dal punto di vista molecolare il dermatofibrosarcoma è caratterizzato dalla traslocazione t(17;22) che fonde COL1A1 e PDGFB. Il tema si collega al capitolo dei sarcomi dei tessuti molli.
Il secondo grande differenziale è con il melanoma, soprattutto con le forme nodulari o con i dermatofibromi pigmentati ed emosiderotici, che possono apparire scuri, bluastri e irregolari. Anche il nevo blu e il nevo di Spitz entrano nel differenziale. Vanno poi considerati il carcinoma basocellulare, in particolare quando l’iperplasia epidermica è marcata, le metastasi cutanee, il sarcoma di Kaposi nelle forme violacee e, fra le lesioni benigne, la cicatrice ipertrofica, il cheloide, la cheratosi seborroica e la puntura d’insetto persistente.
Trattamento
Il dermatofibroma tipico non richiede alcun trattamento: è sufficiente rassicurare il paziente e, se lo si ritiene utile, documentare la lesione fotograficamente. L’asportazione è indicata per motivi diagnostici in presenza di caratteristiche atipiche, per sintomi come dolore o prurito persistente, per traumatismi ripetuti (ad esempio con il rasoio) o per motivi estetici. Il trattamento di riferimento è l’escissione chirurgica completa, che deve comprendere il derma profondo e, se necessario, il sottocutaneo, perché un’asportazione superficiale tende a lasciare residui e a recidivare.
Il paziente va informato che la cicatrice chirurgica, soprattutto sulle gambe, può essere più visibile della lesione originaria e allargarsi nel tempo. La crioterapia può appiattire il nodulo e ridurne il colore, ma non lo elimina e non fornisce materiale istologico, per cui è riservata a casi selezionati di lesioni sicuramente benigne.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è interpretare il reticolo periferico come prova di una lesione melanocitaria e quindi sospettare per forza un nevo o un melanoma: nel dermatofibroma il reticolo è di origine epidermica. Il secondo è confondere il segno della fossetta con il segno di Darier, che riguarda la mastocitosi e consiste nella comparsa di un pomfo dopo lo strofinamento della lesione. Il terzo è dimenticare il dermatofibrosarcoma protuberans di fronte a una lesione grande, in crescita o recidivante sul tronco: in quel caso il “dermatofibroma” non va rassicurato ma biopsiato. Il quarto è proporre una rimozione superficiale con shave, che lascia la componente profonda e favorisce la recidiva.
Come cade il dermatofibroma al concorso
Lo scenario più tipico descrive una giovane donna con un nodulino duro alla gamba, presente da tempo e stabile, comparso forse dopo una puntura d’insetto, che si infossa alla compressione laterale. La risposta attesa è il dermatofibroma, oppure, se la domanda chiede il nome del segno, il segno della fossetta. Varianti della domanda chiedono quale marcatore immunoistochimico permette di distinguerlo dal dermatofibrosarcoma protuberans, oppure quale sia il comportamento corretto di fronte a una lesione tipica (osservazione) o atipica (escissione con istologia).
Per fissare questi automatismi conviene allenarsi su quesiti che mettono a confronto le diverse lesioni nodulari della cute: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa viene discussa. Se ti interessa la parte clinica e chirurgica di queste patologie, approfondisci il percorso della specializzazione in dermatologia e venereologia.
In sintesi
Il dermatofibroma è una proliferazione fibroistiocitaria benigna del derma, frequente nelle giovani donne e tipica degli arti inferiori, spesso dopo un microtrauma. Si presenta come un nodulino duro, rosato o bruno, con il caratteristico segno della fossetta. La dermoscopia mostra una rete pigmentaria periferica delicata e un’area bianca centrale. La diagnosi è clinica nei casi tipici, istologica in quelli atipici, con profilo fattore XIIIa positivo e CD34 negativo. Non richiede terapia; quando si asporta, l’escissione deve essere profonda. Il differenziale da non dimenticare è con il dermatofibrosarcoma protuberans e con il melanoma.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.