Ulcera venosa: cause, diagnosi, terapia e concorso
6 Ottobre 2026 · admin
L’ulcera venosa è la più frequente tra le ulcere croniche degli arti inferiori e rappresenta lo stadio più avanzato della malattia venosa cronica. È una lesione che guarisce lentamente, tende a recidivare e pesa molto sulla qualità di vita del paziente e sulle risorse del sistema sanitario, tra ambulatori di vulnologia, medicazioni domiciliari e assistenza infermieristica. Per il Concorso SSM e per i concorsi sanitari l’argomento è prezioso perché obbliga a ragionare per diagnosi differenziale: davanti a un’ulcera della gamba bisogna capire se è venosa, arteriosa, mista, neuropatica o di altra natura, e da questa distinzione dipende tutta la terapia.
Che cos’è un’ulcera venosa
Si definisce ulcera venosa una perdita di sostanza cutanea della gamba, che non tende a guarire spontaneamente nei tempi attesi, causata dall’ipertensione venosa cronica. Si colloca all’interno dell’insufficienza venosa cronica, di cui costituisce la manifestazione più grave: nella classificazione clinica CEAP corrisponde alle classi più alte, quella dell’ulcera guarita e quella dell’ulcera attiva. È quindi il punto di arrivo di un processo che dura anni e che passa per teleangectasie, varici, edema e alterazioni cutanee.
La sede tipica è la regione perimalleolare, in particolare sopra il malleolo mediale, nella cosiddetta area della ghetta, la fascia di cute compresa fra la caviglia e il terzo inferiore della gamba. L’ulcera è di solito superficiale, con margini irregolari, fondo granuleggiante o ricoperto da fibrina, essudato abbondante e dolore moderato, che migliora sollevando l’arto: un dettaglio clinico che la distingue nettamente dall’ulcera arteriosa.
Fattori di rischio
Il fattore principale è l’incompetenza valvolare del sistema venoso, superficiale, profondo o perforante. Le vene varicose di lunga durata, non trattate, sono la causa più comune di insufficienza del circolo superficiale; la sindrome post-trombotica, conseguenza di una trombosi venosa profonda che ha danneggiato le valvole o lasciato un’ostruzione residua, è invece la causa più tipica di insufficienza profonda e si associa a ulcere più difficili e recidivanti.
Contribuiscono l’età avanzata, la familiarità, il sesso femminile e le gravidanze multiple per quanto riguarda la malattia venosa, l’obesità che aumenta la pressione addominale e ostacola il ritorno venoso, la stazione eretta prolungata per motivi di lavoro, la sedentarietà e la ridotta mobilità della caviglia. Quest’ultimo punto è importante: la pompa muscolare del polpaccio funziona solo se la caviglia si muove, e un’articolazione rigida per artrosi, esiti di fratture o semplice immobilità rende inefficace il principale motore del ritorno venoso. Tra i fattori che rallentano la guarigione ci sono la malnutrizione, il fumo, il diabete e la coesistenza di un’arteriopatia.
Fisiopatologia: dall’ipertensione venosa alla lesione
In condizioni normali, durante la deambulazione, la contrazione dei muscoli del polpaccio spinge il sangue verso il cuore e le valvole impediscono il reflusso, per cui la pressione nelle vene della caviglia si riduce sensibilmente. Quando le valvole sono incompetenti o il circolo profondo è ostruito, questa riduzione non avviene: la pressione resta elevata anche durante il cammino. Si parla di ipertensione venosa ambulatoria, ed è il vero motore della malattia.
La pressione elevata si trasmette al microcircolo, con aumento della permeabilità capillare, edema e stravaso di globuli rossi e fibrinogeno nel tessuto. La degradazione dell’emoglobina deposita emosiderina nel derma, responsabile della caratteristica pigmentazione bruna. I leucociti intrappolati nel microcircolo si attivano e liberano enzimi e mediatori infiammatori che danneggiano i tessuti; si sviluppa una fibrosi progressiva del derma e del sottocute. Il risultato finale è una cute ipossica, fragile, poco capace di ripararsi, nella quale anche un trauma minimo o una dermatite da grattamento possono aprire una lesione che poi non guarisce.
Clinica: la gamba prima e intorno all’ulcera
Il quadro clinico va letto nell’insieme, non solo sulla lesione. Il paziente riferisce pesantezza, gonfiore serale, crampi notturni e prurito, che peggiorano con la stazione eretta e migliorano con l’arto sollevato. All’esame obiettivo si trovano varici, edema declive, iperpigmentazione da emosiderina, eczema da stasi con desquamazione e prurito, e la lipodermatosclerosi, cioè un indurimento fibrotico della cute e del sottocute che nelle forme avanzate restringe la parte distale della gamba conferendole la forma a bottiglia rovesciata. Possono comparire aree di atrofia bianca, chiazze bianco-avorio cicatriziali con piccoli capillari dilatati, molto dolorose e predisposte all’ulcerazione.
L’ulcera, come detto, è superficiale, a margini irregolari, spesso ampia, con essudato abbondante; i polsi periferici sono presenti, salvo un’arteriopatia associata. La cute perilesionale è frequentemente macerata o eczematosa, e la sensibilizzazione da contatto ai prodotti topici usati per anni è un problema frequente. Le complicanze includono la sovrainfezione con cellulite infettiva, il sanguinamento da varici erose e, raramente, la trasformazione maligna nelle ulcere di lunghissima durata, che va sospettata quando una lesione cambia aspetto, presenta margini rilevati o tessuto vegetante.
Diagnosi e stadiazione
La diagnosi è clinica, ma va sempre confermata e completata strumentalmente. Il primo passo obbligato è escludere una componente arteriosa: si palpano i polsi e si misura l’indice caviglia-braccio, rapporto fra la pressione sistolica alla caviglia e quella al braccio. Un valore ridotto indica arteriopatia e cambia la strategia di compressione, mentre un valore falsamente elevato può essere dovuto all’incompressibilità delle arterie calcifiche, come nel diabetico e nel paziente con insufficienza renale; in questi casi servono altre misure, come la pressione all’alluce.
L’eco-color-doppler venoso è l’esame cardine: mostra il reflusso nei tronchi safenici e nelle perforanti, documenta l’incompetenza del sistema profondo e gli esiti di una trombosi pregressa. Sulla base dei dati clinici, eziologici, anatomici e fisiopatologici si costruisce la classificazione CEAP, che descrive la malattia in termini generali e consente di confrontare i pazienti. Di fronte a un’ulcera atipica per sede o aspetto, o che non risponde a un trattamento corretto, è indicata la biopsia per escludere neoplasie, vasculiti, pioderma gangrenoso o altre cause. Il tampone colturale serve solo se ci sono segni clinici di infezione.
Prevenzione e terapia compressiva
La compressione è il trattamento fondamentale dell’ulcera venosa, sia per guarirla sia per evitare le recidive. Contrasta l’ipertensione venosa, riduce l’edema, migliora la funzione della pompa muscolare e il microcircolo. In fase attiva si usano bendaggi multistrato o a corta estensibilità, che esercitano una pressione bassa a riposo e alta durante il cammino, oppure sistemi di calze dedicati alle ulcere; una volta guarita la lesione si passa alle calze elastiche terapeutiche, da indossare in modo continuativo.
La compressione richiede una verifica arteriosa: in presenza di arteriopatia significativa va ridotta o modificata, e in caso di ischemia critica è controindicata, perché può causare necrosi. Questo è il passaggio che più spesso viene testato. Accanto alla compressione si raccomandano la deambulazione, gli esercizi per la mobilità della caviglia, il sollevamento degli arti durante il riposo, il controllo del peso e la cura della cute con emollienti.
Trattamento locale, farmaci e chirurgia
La gestione locale segue i principi della preparazione del letto della ferita: detersione, debridement del tessuto devitalizzato, controllo della carica batterica, gestione dell’essudato e protezione dei margini. Le medicazioni vengono scelte in base all’essudato, che nelle ulcere venose è spesso abbondante, per cui schiume e alginati sono di uso comune sotto il bendaggio. L’eczema perilesionale si tratta con emollienti e, per brevi periodi, con corticosteroidi topici, cercando di identificare eventuali allergeni da contatto. Gli antibiotici sistemici sono riservati all’infezione clinica.
Tra i farmaci, alcuni agenti vasoattivi possono essere associati alla compressione come supporto, senza sostituirla. Correggere il reflusso superficiale con la chirurgia o con le tecniche endovascolari, come l’ablazione termica o la scleroterapia, riduce il rischio di recidiva e in molti casi accelera la guarigione; per questo il paziente con ulcera venosa va sempre valutato da uno specialista vascolare. Nelle ulcere ampie e resistenti si può ricorrere agli innesti cutanei, sempre dopo aver controllato l’ipertensione venosa.
Errori tipici e come cade l’ulcera venosa al concorso
L’errore più grave è applicare un bendaggio compressivo senza aver escluso un’arteriopatia: un paziente con polsi assenti, dolore notturno che migliora con la gamba pendente e ulcera sul dorso del piede o sulle dita ha un’ulcera arteriosa, e la compressione può peggiorarla. Per inquadrare questo scenario conviene ripassare l’arteriopatia obliterante. Altri errori ricorrenti sono considerare l’ulcera guarita come un problema chiuso, sospendendo la compressione e favorendo la recidiva; trattare con antibiotici la semplice colonizzazione; confondere la lipodermatosclerosi acuta, dolorosa e arrossata, con una cellulite infettiva; dimenticare che un’ulcera plantare o sui punti d’appoggio in un diabetico rientra nel piede diabetico.
Al Concorso SSM la domanda tipica descrive una paziente con varici, iperpigmentazione e un’ulcera sopra il malleolo mediale, chiedendo l’esame da eseguire prima del bendaggio (l’indice caviglia-braccio) o l’esame diagnostico di riferimento (l’eco-color-doppler). Altre domande confrontano ulcera venosa, arteriosa e neuropatica per sede, dolore, polsi e aspetto del fondo, oppure chiedono quale sia la terapia cardine. Per allenarsi a riconoscere queste trappole, la soluzione più efficace è svolgere simulazioni commentate come quelle della Piattaforma Accademia, dove il commento alle risposte spiega il perché di ogni distrattore.
In sintesi
L’ulcera venosa è l’espressione finale dell’ipertensione venosa cronica, legata a incompetenza valvolare superficiale, profonda o perforante e spesso a una sindrome post-trombotica. Si localizza nella regione perimalleolare mediale, è superficiale, essudante, moderatamente dolorosa e circondata da edema, pigmentazione, eczema e lipodermatosclerosi. La diagnosi richiede l’esclusione di un’arteriopatia con l’indice caviglia-braccio e lo studio del reflusso con l’eco-color-doppler. La compressione è il trattamento cardine, insieme alla cura locale della lesione, al movimento e alla correzione del reflusso; la compressione continua dopo la guarigione è la vera prevenzione delle recidive.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.