Sindrome di Leriche: clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
La sindrome di Leriche è la forma aorto-iliaca dell’arteriopatia ostruttiva cronica: un’occlusione aterosclerotica, progressiva, della biforcazione aortica e delle arterie iliache comuni. Prende il nome dal chirurgo francese René Leriche, che ne descrisse il quadro clinico caratteristico nella prima metà del Novecento. È un argomento amato dai quiz perché si riconosce da una triade molto precisa e perché obbliga a ragionare su anatomia, circoli collaterali e scelta tra trattamento endovascolare e chirurgico.
Che cos’è la sindrome di Leriche
Con questo nome si indica l’ostruzione cronica dell’aorta addominale sottorenale, a livello della sua biforcazione, estesa in genere alle arterie iliache comuni. Il restringimento si costituisce lentamente, nel corso di anni, e proprio per questa lentezza l’organismo ha il tempo di sviluppare una ricca rete di circoli collaterali che mantiene, almeno a riposo, una perfusione sufficiente degli arti inferiori e della pelvi. È questo il motivo per cui il quadro è dominato dai sintomi da sforzo e raramente esordisce con un’ischemia critica improvvisa.
Nella pratica il termine viene usato sia per l’occlusione completa della biforcazione sia, in senso più largo, per la malattia aorto-iliaca severa che riproduce la stessa clinica. Rientra nel grande capitolo dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori, di cui rappresenta il distretto più prossimale.
Cause e fisiopatologia
La causa di gran lunga più frequente è l’aterosclerosi. I fattori di rischio sono quelli classici: fumo di sigaretta, che in questo distretto ha un peso particolarmente marcato, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito, età e sesso maschile. Le placche si sviluppano nei punti di biforcazione, dove il flusso perde la sua laminarità e la parete subisce un maggiore stress di taglio; su una stenosi critica può sovrapporsi una trombosi che completa l’occlusione.
Il sangue raggiunge gli arti attraverso collaterali che collegano il territorio a monte con quello a valle: le arterie lombari e intercostali, l’arteria epigastrica superiore con la epigastrica inferiore, le mesenteriche con le emorroidarie, le arterie circonflesse e le glutee. Questa rete garantisce la vitalità dei tessuti a riposo, ma non riesce ad aumentare il flusso quanto richiesto durante l’esercizio. Ne deriva il tipico squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno che genera dolore muscolare da sforzo.
Il coinvolgimento delle arterie iliache interne, che irrorano la pelvi e i corpi cavernosi attraverso le arterie pudende, spiega il deficit erettile. Più raramente l’ostruzione aorto-iliaca può dipendere da cause non aterosclerotiche, come l’ipoplasia aortica, le aortiti, la fibrodisplasia o l’embolia a cavaliere della biforcazione, quest’ultima però con un esordio acuto e un quadro del tutto diverso.
Clinica: la triade da ricordare
Il quadro classico della sindrome di Leriche è una triade: claudicatio intermittens alta, che interessa glutei, anche e cosce; assenza o marcata riduzione dei polsi femorali bilateralmente; disfunzione erettile nell’uomo. La claudicatio è un dolore crampiforme che compare dopo un certo tratto di cammino, costringe a fermarsi e regredisce con il riposo in pochi minuti; la sede del dolore indica il livello dell’ostruzione, e nella malattia aorto-iliaca il dolore è prossimale, a differenza della claudicatio di polpaccio tipica della malattia femoro-poplitea.
Il deficit erettile è di tipo vasculogenico e spesso viene riferito solo se espressamente indagato; per questo nei casi clinici rappresenta l’indizio che fa la differenza. Approfondire la disfunzione erettile e le sue cause vascolari aiuta a non perdere questo collegamento.
All’esame obiettivo si apprezzano polsi femorali assenti o molto iposfigmici, con polsi distali ovviamente non palpabili, eventuali soffi addominali o inguinali, atrofia muscolare degli arti, cute pallida e fredda, riduzione degli annessi cutanei. Con la progressione della malattia può comparire dolore a riposo, soprattutto notturno, e possono svilupparsi lesioni trofiche, ulcere e gangrene, segno di ischemia critica. Un evento acuto, come la trombosi su placca, può trasformare un quadro cronico compensato in un’emergenza.
Diagnosi
Il primo passo è clinico: anamnesi con caratterizzazione della claudicatio e palpazione sistematica dei polsi. L’indice caviglia-braccio, ottenuto misurando con il doppler la pressione sistolica alla caviglia e al braccio, quantifica l’entità del deficit di perfusione; un valore ridotto conferma l’arteriopatia, mentre valori falsamente elevati si osservano nelle arterie calcifiche e incomprimibili, come nel diabetico o nel paziente in dialisi. Il test del cammino su tappeto rotante può slatentizzare una stenosi emodinamicamente significativa solo sotto sforzo.
L’eco-color-doppler è l’esame strumentale di primo livello: visualizza le placche, misura le velocità di flusso e documenta le alterazioni a valle dell’ostruzione, come le onde monofasiche smorzate nelle femorali. Per la pianificazione del trattamento si ricorre all’angio-TC, che mostra con precisione estensione dell’ostruzione, calcificazioni, qualità dei vasi a valle e circoli collaterali; l’angio-RM è un’alternativa nei pazienti con controindicazioni al contrasto iodato. L’angiografia digitale per via arteriosa è oggi soprattutto il momento diagnostico-terapeutico in cui si esegue la rivascolarizzazione endovascolare.
Va completato lo studio del rischio cardiovascolare globale, perché il paziente con malattia aorto-iliaca ha quasi sempre aterosclerosi anche in altri distretti: coronarie, carotidi, arterie renali. Questo è un concetto chiave anche per la prognosi, che dipende più dagli eventi cardiaci e cerebrali che dalla perdita dell’arto.
Terapia medica
La terapia medica è sempre indicata, indipendentemente dalla rivascolarizzazione, e ha due obiettivi: ridurre il rischio cardiovascolare globale e migliorare l’autonomia di marcia. La sospensione del fumo è l’intervento singolo più importante. Si associano terapia antiaggregante, statina ad alta efficacia, controllo pressorio e glicemico. La terapia antitrombotica va impostata secondo le indicazioni correnti: per le basi farmacologiche è utile ripassare la pagina su antiaggreganti e anticoagulanti.
L’esercizio fisico strutturato e supervisionato, con camminate fino alla comparsa del dolore e successivo recupero, migliora la distanza percorsa stimolando i collaterali e l’efficienza metabolica del muscolo. Esistono anche farmaci sintomatici per la claudicatio, ma hanno un ruolo complementare e non sostituiscono le misure di prevenzione.
Trattamento endovascolare e chirurgico
La rivascolarizzazione è indicata quando la claudicatio limita in modo significativo la vita del paziente nonostante la terapia medica e l’esercizio, e sempre in presenza di ischemia critica con dolore a riposo o lesioni trofiche. La scelta tra approccio endovascolare e chirurgia aperta dipende dall’estensione e dalla complessità anatomica delle lesioni, dalle condizioni generali del paziente e dall’esperienza del centro.
Le tecniche endovascolari comprendono l’angioplastica con stenting delle arterie iliache e la ricostruzione della biforcazione con stent affiancati, la cosiddetta tecnica “kissing stent”, oppure con endoprotesi coperte. Hanno il vantaggio di una minore invasività, tempi di recupero rapidi e possibilità di essere ripetute; negli anni sono state estese a lesioni sempre più complesse.
La chirurgia aperta classica è il bypass aorto-bifemorale con protesi a Y in materiale sintetico, intervento che garantisce una pervietà a lungo termine eccellente ma richiede una laparotomia o un accesso retroperitoneale e il clampaggio aortico, con un carico operatorio maggiore. Nei pazienti ad alto rischio si può ricorrere a bypass extra-anatomici, come l’axillo-bifemorale o il femoro-femorale crossover quando un solo asse iliaco è compromesso, con pervietà inferiore ma minore invasività. Le complicanze da conoscere includono l’infezione della protesi, la trombosi del bypass, gli pseudoaneurismi anastomotici, la colite ischemica per compromissione della perfusione del sigma e, più raramente, la fistola aorto-enterica.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La diagnosi differenziale principale è con la claudicatio neurogena da stenosi del canale lombare: anche qui il dolore compare camminando, ma si associa a parestesie, si allevia flettendo il tronco o sedendosi più che semplicemente fermandosi in piedi, e i polsi periferici sono normali. Altre condizioni da considerare sono la coxartrosi, che dà dolore all’anca legato al carico e al movimento anche senza cammino prolungato, la sindrome compartimentale cronica da sforzo nei giovani sportivi e le neuropatie periferiche. Va distinta inoltre l’embolia acuta a cavaliere della biforcazione, che esordisce improvvisamente con ischemia bilaterale e richiede un trattamento urgente.
Gli errori più comuni sono tre. Il primo è collocare la claudicatio della sindrome di Leriche al polpaccio: il dolore tipico è gluteo e alla coscia. Il secondo è dimenticare il deficit erettile, il dettaglio anamnestico che nei casi clinici trasforma un’arteriopatia generica in malattia aorto-iliaca. Il terzo è considerare la rivascolarizzazione come alternativa alla terapia medica, quando invece la prevenzione secondaria è sempre necessaria e la sopravvivenza dipende dal controllo del rischio cardiovascolare. Un errore più sottile è fidarsi di un indice caviglia-braccio normale nel diabetico con arterie calcifiche.
Come cade la sindrome di Leriche al concorso
Il formato più frequente è il caso clinico: uomo di mezza età, forte fumatore, che riferisce dolore ai glutei e alle cosce dopo un breve tratto di cammino e difficoltà nell’erezione; all’esame obiettivo polsi femorali non palpabili. La domanda può chiedere la diagnosi, la sede dell’ostruzione, l’esame di primo livello o il trattamento più adatto. Variante comune: elencare le tre componenti della triade e chiedere quale manca o quale non appartiene al quadro.
Altre domande toccano i circoli collaterali, il significato dell’indice caviglia-braccio, la differenza con la claudicatio neurogena, le complicanze del bypass aorto-bifemorale e il ruolo dei farmaci nella prevenzione secondaria. Esercitarsi su casi realistici è il modo migliore per fissare questi collegamenti: sulla Piattaforma Accademia ci sono simulazioni commentate in cui ogni risposta viene motivata, così da riconoscere i distrattori più insidiosi.
In sintesi
La sindrome di Leriche è l’occlusione aterosclerotica cronica della biforcazione aortica e delle iliache comuni. Si riconosce dalla triade claudicatio di glutei e cosce, polsi femorali assenti e disfunzione erettile, ed è sostenuta da fumo e dagli altri fattori di rischio aterosclerotici. La diagnosi parte da clinica e indice caviglia-braccio, prosegue con eco-color-doppler e si completa con angio-TC per pianificare l’intervento. La terapia medica e l’esercizio sono sempre indicati; la rivascolarizzazione, endovascolare con stent o chirurgica con bypass aorto-bifemorale, si riserva alla claudicatio invalidante e all’ischemia critica. Al concorso contano la triade, la sede del dolore e la differenza con la claudicatio neurogena.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.