Sindrome aderenziale: occlusione e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
La sindrome aderenziale è l’insieme delle manifestazioni cliniche provocate dalle aderenze peritoneali, cioè da bande di tessuto fibroso che si formano fra anse intestinali, omento, visceri e parete addominale, quasi sempre come esito di un intervento chirurgico o di un processo infiammatorio. Le aderenze sono la causa più comune di occlusione dell’intestino tenue nel paziente già operato, e per questo l’argomento è centrale nella chirurgia d’urgenza e ricorrente nei quesiti del Concorso SSM, in particolare per la scelta tra trattamento conservativo e intervento.
Che cos’è la sindrome aderenziale
Le aderenze sono connessioni fibrose anomale fra superfici peritoneali che normalmente scorrono l’una sull’altra. Possono essere sottili e velamentose, oppure spesse, vascolarizzate e tenaci. Nella maggior parte dei casi restano silenti per tutta la vita; si parla di sindrome aderenziale quando provocano sintomi, che vanno dal dolore addominale cronico ricorrente all’occlusione intestinale acuta, fino allo strangolamento di un’ansa. Nella donna le aderenze pelviche possono inoltre essere causa di infertilità e dolore pelvico cronico.
Si distinguono aderenze congenite, rare, legate a bande embrionali o a malformazioni, e aderenze acquisite, che sono la grande maggioranza. Le acquisite possono essere postoperatorie, le più frequenti, oppure postinfiammatorie, dopo peritonite, appendicite acuta complicata, diverticolite, malattia infiammatoria pelvica, endometriosi, dialisi peritoneale o radioterapia addominale.
Eziopatogenesi
Il meccanismo di formazione è legato alla riparazione del peritoneo. Qualunque insulto alla superficie mesoteliale, come il trauma chirurgico, l’essiccamento, l’ischemia, l’abrasione con garze, la presenza di sangue, corpi estranei o infezione, innesca una risposta infiammatoria con essudazione di fibrina. In condizioni normali la fibrina viene rimossa dall’attività fibrinolitica del peritoneo nel giro di pochi giorni. Se la fibrinolisi è insufficiente, per esempio per ischemia locale, i depositi di fibrina vengono colonizzati da fibroblasti e vasi e si organizzano in aderenze permanenti.
Gli interventi più a rischio sono quelli sul piano sottomesocolico e pelvico: chirurgia colorettale, ginecologica, appendicectomia aperta, interventi in urgenza su peritoniti. La chirurgia laparoscopica tende a provocare meno aderenze rispetto alla via laparotomica, grazie al minore trauma peritoneale, ma non le elimina. Le aderenze possono provocare un’occlusione a distanza di giorni, mesi o molti anni dall’intervento.
Quadro clinico
La manifestazione più importante è l’occlusione intestinale meccanica, di solito a carico del tenue. Il paziente, quasi sempre con una cicatrice addominale, presenta dolore colico periombelicale, vomito (precoce e abbondante nelle occlusioni alte), distensione addominale e chiusura dell’alvo a feci e gas. All’auscultazione nelle fasi iniziali si apprezzano rumori intestinali aumentati, metallici, con borborigmi; con il passare del tempo la peristalsi si affatica e i rumori si riducono.
L’aspetto decisivo è riconoscere i segni di sofferenza vascolare dell’ansa, che indicano uno strangolamento. Il dolore che cambia carattere e diventa continuo, la febbre, la tachicardia, la dolorabilità localizzata con segni di irritazione peritoneale, la leucocitosi e l’aumento del lattato devono far pensare a un’ansa ischemica. Un’aderenza che crea un’ansa chiusa (closed loop) è particolarmente pericolosa, perché l’ansa intrappolata si distende rapidamente e va incontro a ischemia anche senza grande distensione delle altre anse.
Esiste poi una presentazione cronica, con dolore addominale ricorrente, episodi di subocclusione che si risolvono spontaneamente e alterazioni dell’alvo. In questo caso il ruolo delle aderenze come causa del dolore è spesso difficile da dimostrare.
Diagnosi
La diagnosi parte dalla clinica e dall’anamnesi chirurgica. L’rx addome diretto in ortostatismo mostra anse del tenue dilatate con livelli idroaerei e scarsità di gas nel colon; è un esame rapido ma con limiti di sensibilità e non mostra le aderenze in sé. L’esame di riferimento è la TC addome con mezzo di contrasto, che conferma l’occlusione, ne indica la sede attraverso il punto di transizione fra anse dilatate e anse collassate, esclude altre cause (ernie, neoplasie, volvolo) e soprattutto mostra i segni di sofferenza: ispessimento parietale, ridotto enhancement, edema del mesentere, liquido libero, pneumatosi, aspetto ad ansa chiusa. Le aderenze non si vedono direttamente: la diagnosi è indiretta, per assenza di altre cause in un paziente operato.
Nei pazienti trattati in modo conservativo è utile la somministrazione di mezzo di contrasto idrosolubile per via orale o dal sondino: se il contrasto raggiunge il colon entro un intervallo di alcune ore, la risoluzione senza intervento è molto probabile. Questo test ha anche un modesto effetto terapeutico grazie alla sua osmolarità. Gli esami di laboratorio comprendono emocromo, elettroliti, funzione renale, emogasanalisi e lattato.
Terapia conservativa e chirurgica
In assenza di segni di strangolamento, peritonite o ansa chiusa, l’occlusione aderenziale del tenue si tratta inizialmente in modo conservativo: digiuno, decompressione con sondino nasogastrico, reidratazione endovenosa con correzione degli squilibri elettrolitici, analgesia, monitoraggio clinico e laboratoristico ravvicinato. Molti episodi si risolvono così, ed è il motivo per cui il concetto “il sole non deve sorgere e tramontare su un’occlusione” vale per l’occlusione strangolata, non per tutte.
L’intervento chirurgico è indicato subito se ci sono segni di sofferenza vascolare, peritonite, ansa chiusa o perforazione, e in seguito se il trattamento conservativo fallisce dopo un periodo di osservazione ragionevole o se il contrasto idrosolubile non progredisce. L’intervento consiste nell’adesiolisi, cioè nella sezione delle bande, con valutazione della vitalità delle anse ed eventuale resezione intestinale dei segmenti necrotici. La via può essere laparotomica o, in pazienti selezionati e con équipe esperte, laparoscopica.
La prevenzione è parte del trattamento: tecnica chirurgica delicata, emostasi accurata, riduzione del trauma peritoneale, preferenza per l’approccio mininvasivo quando possibile, uso di barriere antiaderenziali in casi selezionati. L’adesiolisi profilattica nei pazienti asintomatici non è indicata, perché ogni nuovo intervento genera nuove aderenze.
Diagnosi differenziale
Davanti a un’occlusione del tenue bisogna sempre escludere un’ernia strozzata, esaminando le sedi inguinali, crurali, ombelicali e le cicatrici: l’ernia inguinale, l’ernia crurale e il laparocele sono cause comuni e richiedono un approccio chirurgico diverso. Vanno considerati anche le neoplasie, il morbo di Crohn con stenosi, l’ileo biliare, il volvolo, l’invaginazione, le ernie interne e le carcinosi peritoneali nel paziente oncologico. Infine va distinto l’ileo paralitico postoperatorio, in cui manca un ostacolo meccanico e i rumori intestinali sono assenti fin dall’inizio.
Errori tipici
Il primo errore è operare subito ogni occlusione aderenziale: in assenza di segni di sofferenza la prima linea è conservativa. Il secondo, opposto e più grave, è prolungare il trattamento conservativo in presenza di segni di strangolamento o di ansa chiusa, quando ogni ora conta. Il terzo è dimenticare di esaminare le porte erniarie nel paziente operato, attribuendo tutto alle aderenze. Il quarto è fidarsi dell’rx diretto negativo per escludere un’occlusione. Il quinto è pensare che un paziente senza cicatrici non possa avere aderenze: esistono aderenze postinfiammatorie e congenite.
Come cade la sindrome aderenziale al concorso
Lo scenario tipico è un paziente con una pregressa laparotomia o appendicectomia che si presenta con dolore crampiforme, vomito, distensione e chiusura dell’alvo, con livelli idroaerei del tenue alla radiografia. La domanda chiede la causa più probabile (aderenze), l’esame più utile (TC con contrasto) o la gestione iniziale (sondino nasogastrico, digiuno e fluidi), mentre la chirurgia immediata è il distrattore. La variante più insidiosa aggiunge febbre, tachicardia, dolore continuo e lattato elevato: in quel caso la risposta corretta diventa l’intervento urgente.
Altre domande riguardano il ruolo del contrasto idrosolubile come test prognostico, oppure chiedono quale intervento predisponga più spesso alle aderenze. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono utili per allenarsi a cogliere proprio il dettaglio che sposta la risposta da conservativa a chirurgica. Ripassa anche l’occlusione intestinale nel suo insieme.
In sintesi
La sindrome aderenziale è l’insieme dei disturbi causati dalle aderenze peritoneali, quasi sempre postoperatorie, ed è la prima causa di occlusione del tenue nel paziente già operato. Si presenta con dolore colico, vomito, distensione e chiusura dell’alvo; i segni di strangolamento vanno cercati attivamente. La TC con contrasto è l’esame chiave. La terapia è inizialmente conservativa, con sondino, digiuno e fluidi, eventualmente con test al contrasto idrosolubile; la chirurgia, con adesiolisi ed eventuale resezione, è immediata in caso di sofferenza vascolare e differita in caso di fallimento della terapia conservativa.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.