Spasmo esofageo diffuso: manometria e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
Lo spasmo esofageo diffuso è un disturbo primitivo della motilità dell’esofago in cui la normale peristalsi viene sostituita, almeno in parte, da contrazioni premature e simultanee del corpo esofageo, con conseguente disfagia e dolore toracico. È una patologia rara nella pratica, ma ricorrente nelle domande del Concorso SSM, perché permette di verificare se il candidato sa distinguere i disturbi motori tra loro, conosce il ruolo della manometria e ricorda la diagnosi differenziale con l’angina. Vediamolo con ordine, come in un capitolo di manuale.
Che cos’è lo spasmo esofageo diffuso
L’esofago normale trasporta il bolo grazie a un’onda peristaltica ordinata, che parte dalla porzione prossimale e procede in senso caudale, seguita dal rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Nello spasmo esofageo diffuso, che in alcune classificazioni viene chiamato anche spasmo esofageo distale, questa sequenza si altera: in una parte delle deglutizioni la contrazione del corpo esofageo compare troppo presto e in modo quasi simultaneo lungo tutto il tratto, invece di propagarsi in modo coordinato. Il risultato è che il bolo non viene spinto in avanti in modo efficace e la parete si contrae contro il suo contenuto.
Un elemento definitorio importante è che il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore è, per definizione, conservato. Se lo sfintere non si rilascia, il quadro rientra nello spettro dell’acalasia, in particolare nella forma spastica, e non nello spasmo esofageo diffuso. Questo confine è uno dei punti più testati al concorso.
Eziopatogenesi
Il meccanismo principale è un difetto dell’inibizione neurale del plesso mienterico. In condizioni normali, la deglutizione attiva una inibizione deglutitoria che si propaga lungo l’esofago e fa sì che ogni segmento si contragga solo dopo un tempo crescente, la cosiddetta latenza distale. I neuroni inibitori, che utilizzano soprattutto l’ossido nitrico come mediatore, sono responsabili di questo ritardo progressivo. Quando la loro funzione è ridotta, la latenza si accorcia e la contrazione diventa prematura e simultanea.
Questa alterazione dell’innervazione inibitoria spiega perché i farmaci donatori di ossido nitrico, come i nitrati, possano dare un beneficio sintomatico. Spiega anche perché una parte dei pazienti evolva nel tempo verso l’acalasia, condizione nella quale il danno dei neuroni inibitori interessa anche lo sfintere esofageo inferiore. Tra i fattori che possono scatenare o peggiorare i sintomi vi sono il reflusso acido, l’ansia, i cibi molto freddi o molto caldi e i pasti consumati rapidamente. In molti casi la causa resta sconosciuta e la forma viene definita idiopatica.
Quadro clinico dello spasmo esofageo diffuso
I due sintomi cardine sono la disfagia e il dolore toracico. La disfagia è tipicamente intermittente, non progressiva, sia per i solidi sia per i liquidi, e spesso scatenata da bevande molto fredde o da situazioni di stress. Il paziente descrive la sensazione che il cibo si fermi a metà del torace, per poi passare dopo qualche secondo o con un sorso d’acqua. A differenza delle stenosi organiche, il calo di peso è in genere modesto o assente.
Il dolore toracico è retrosternale, costrittivo, talvolta irradiato al dorso, alle braccia o alla mandibola, e può durare da pochi minuti ad alcune ore. Può comparire durante il pasto ma anche a riposo e persino di notte. La somiglianza con il dolore anginoso è il punto clinicamente più delicato: anche la risposta ai nitrati, che rilasciano la muscolatura liscia sia coronarica sia esofagea, non permette di distinguere le due condizioni. Per questo motivo, prima di attribuire il dolore all’esofago, è obbligatorio escludere una cardiopatia ischemica.
All’esame obiettivo il paziente è di solito normale. L’età di presentazione è più spesso adulta e il disturbo può associarsi a una storia di reflusso o a sintomi di ansia, che però non vanno usati per liquidare il quadro come funzionale.
Diagnosi: manometria ad alta risoluzione e altri esami
L’esame di riferimento è la manometria esofagea ad alta risoluzione, interpretata secondo la classificazione di Chicago. Il criterio chiave è la presenza di una quota significativa di deglutizioni con contrazione prematura, cioè con latenza distale ridotta, in presenza di un normale rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Le restanti deglutizioni possono essere normali: per questo i sintomi sono intermittenti. La manometria permette anche di distinguere lo spasmo dall’esofago ipercontrattile, in cui le contrazioni sono molto vigorose ma correttamente propagate.
La radiografia con pasto baritato mostra in alcuni pazienti il classico aspetto a “cavaturaccioli” o a “rosario”, dovuto a contrazioni segmentarie non propulsive che deformano il lume. Il reperto è suggestivo ma non sensibile né specifico, e un esame radiologico normale non esclude la malattia. Anche l’aspetto a cavaturaccioli può comparire nell’acalasia spastica.
La gastroscopia non fa diagnosi di spasmo, ma è indispensabile per escludere cause organiche di disfagia, come stenosi, esofagite, anelli, tumori della giunzione. Durante l’esame si possono prelevare biopsie per escludere l’esofagite eosinofila. La pH-impedenzometria è utile quando si sospetta un reflusso associato, che va trattato perché può agire da fattore scatenante. Infine, nel paziente con dolore toracico, la valutazione cardiologica con elettrocardiogramma, enzimi ed eventuali test da sforzo o di imaging precede sempre l’attribuzione all’esofago.
Terapia
La terapia è sintomatica e graduale. Il primo passo consiste nel trattare un eventuale reflusso gastroesofageo associato con inibitori di pompa protonica, perché in alcuni pazienti questo migliora sensibilmente la sintomatologia. Si consiglia di evitare i fattori scatenanti noti, come bevande ghiacciate o pasti frettolosi.
Sul piano farmacologico si utilizzano rilasciatori della muscolatura liscia: nitrati, calcio antagonisti come nifedipina o diltiazem, e inibitori della fosfodiesterasi 5. L’efficacia è variabile e limitata dagli effetti collaterali, in particolare cefalea e ipotensione. Un ruolo importante hanno i farmaci che agiscono sull’ipersensibilità viscerale, come gli antidepressivi triciclici a basso dosaggio o il trazodone, utili soprattutto quando il dolore prevale sulla disfagia.
Nei casi refrattari si può ricorrere all’iniezione endoscopica di tossina botulinica nell’esofago distale, con effetto temporaneo e necessità di ripetizione. Nei pazienti selezionati con sintomi severi si considera la miotomia, oggi spesso eseguita per via endoscopica con la tecnica POEM, che permette di sezionare la muscolatura circolare lungo tutta la lunghezza del segmento spastico. La dilatazione pneumatica, efficace nell’acalasia, ha un ruolo molto più limitato nello spasmo, dove il problema non è lo sfintere.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale, per importanza clinica, è la sindrome coronarica: il dolore può essere sovrapponibile e la risposta ai nitrati non discrimina. Il secondo è l’acalasia, in particolare la forma di tipo III, spastica: anche lì ci sono contrazioni premature, ma lo sfintere esofageo inferiore non si rilascia. L’esofago ipercontrattile, noto in passato come esofago a schiaccianoci, presenta contrazioni di forza molto elevata ma correttamente propagate e con latenza normale.
Vanno poi considerate le cause organiche di disfagia, come la stenosi peptica, l’anello di Schatzki, l’esofagite eosinofila e il carcinoma esofageo, che dà una disfagia progressiva prima per i solidi e poi per i liquidi, con calo di peso. Infine, alcune malattie sistemiche, come la sclerodermia, alterano la motilità esofagea, ma con un quadro opposto: ipomotilità del corpo e sfintere ipotonico, con reflusso severo.
Errori tipici
L’errore più grave è attribuire all’esofago un dolore toracico senza aver escluso l’ischemia miocardica. Un secondo errore è considerare la risposta ai nitrati come prova della natura cardiaca o esofagea del dolore: entrambe le condizioni possono migliorare. Un terzo errore è porre la diagnosi solo sul pasto baritato, dimenticando che il gold standard è la manometria. Infine, molti candidati confondono lo spasmo esofageo diffuso con l’acalasia di tipo III: la chiave sta nel rilasciamento dello sfintere, conservato nello spasmo e alterato nell’acalasia.
Come cade lo spasmo esofageo diffuso al concorso
Lo scenario tipico descrive un adulto con episodi di dolore retrosternale e disfagia intermittente per solidi e liquidi, scatenati da bevande fredde, con valutazione cardiologica negativa. La domanda chiede l’esame diagnostico di scelta, e la risposta è la manometria ad alta risoluzione. In alternativa viene mostrata o descritta l’immagine radiologica a cavaturaccioli, chiedendo la diagnosi più probabile. Altre domande riguardano il meccanismo fisiopatologico, cioè il deficit di inibizione mediata dall’ossido nitrico, oppure la terapia di prima linea.
Per esercitarti su questi casi clinici, confrontandoli con acalasia ed esofago ipercontrattile, sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è spiegata nel dettaglio. Conviene poi ripassare insieme tutti i disturbi della motilità, perché le domande giocano spesso sul confronto diretto tra loro.
In sintesi
Lo spasmo esofageo diffuso è un disturbo motorio primitivo caratterizzato da contrazioni premature e simultanee del corpo esofageo con normale rilasciamento dello sfintere inferiore, dovuto a un deficit dell’innervazione inibitoria. Si manifesta con disfagia intermittente per solidi e liquidi e dolore toracico simil-anginoso. La diagnosi si pone con la manometria ad alta risoluzione, dopo aver escluso cause cardiache e organiche; il pasto baritato può mostrare l’esofago a cavaturaccioli. La terapia comprende IPP se c’è reflusso, rilasciatori della muscolatura liscia, modulatori del dolore viscerale, tossina botulinica e, nei casi gravi, miotomia endoscopica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.