Bronchite acuta: cause, diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La bronchite acuta è una delle diagnosi più frequenti nella medicina generale e una delle più trascurate nella preparazione al Concorso SSM, perché sembra banale. In realtà le domande sul tema verificano competenze molto concrete: riconoscere una forma virale autolimitante, capire quando sospettare una polmonite, sapere che l’espettorato purulento non giustifica da solo l’antibiotico, individuare le eccezioni come la pertosse. Vediamo l’argomento con lo schema da manuale, dalla definizione agli errori più comuni.
Che cos’è la bronchite acuta
La bronchite acuta è un’infiammazione acuta e autolimitante delle grandi vie aeree, cioè trachea e bronchi, che si manifesta con tosse, con o senza espettorazione, in un soggetto senza evidenza clinica o radiologica di polmonite e senza una malattia polmonare cronica che spieghi i sintomi. È quindi una diagnosi clinica e, in parte, una diagnosi di esclusione: si pone quando la tosse acuta non è attribuibile a polmonite, raffreddore comune, riacutizzazione di asma o di BPCO, sinusite o altre cause.
Va distinta dalla bronchite cronica, che è una definizione clinica legata alla BPCO e descrive tosse produttiva presente per buona parte dell’anno per più anni consecutivi, e dalla bronchiolite, che interessa le piccole vie aeree e, nella sua forma più nota, colpisce il lattante. La tosse della bronchite acuta può durare a lungo, anche alcune settimane, e questo è uno dei punti che più frequentemente viene frainteso sia dai pazienti sia nei quiz.
Eziologia e fisiopatologia
Nella grande maggioranza dei casi la bronchite acuta è di origine virale. I virus coinvolti sono gli stessi delle infezioni delle alte vie respiratorie: rhinovirus, coronavirus stagionali, virus dell’influenza A e B, virus parainfluenzali, virus respiratorio sinciziale, adenovirus, metapneumovirus. Per questo la malattia ha un andamento stagionale e spesso segue un quadro di raffreddore o faringite.
Una quota minore di casi è dovuta a batteri atipici o specifici. I più importanti da ricordare sono Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e soprattutto Bordetella pertussis, agente della pertosse, che negli adolescenti e negli adulti con immunità attenuata nel tempo si presenta spesso come una tosse prolungata senza le caratteristiche classiche dell’infanzia. I batteri tipici della polmonite, come lo pneumococco, non hanno un ruolo documentato come causa primaria di bronchite acuta nel soggetto sano.
Il meccanismo è un danno dell’epitelio bronchiale indotto dall’infezione, con infiammazione della mucosa, ipersecrezione di muco, compromissione della clearance mucociliare ed esposizione delle terminazioni nervose sensitive. Ne deriva un’aumentata sensibilità del riflesso della tosse e, in alcuni pazienti, un’iperreattività bronchiale transitoria che spiega la presenza di sibili e la persistenza della tosse anche dopo la risoluzione dell’infezione. Il colore giallo o verde dell’espettorato è dovuto alla perossidasi dei neutrofili e delle cellule infiammatorie: non distingue l’infezione batterica da quella virale.
Clinica della bronchite acuta
Il sintomo cardine è la tosse, inizialmente secca e poi spesso produttiva, che compare dopo alcuni giorni di sintomi delle alte vie (rinorrea, mal di gola, malessere). La febbre, se presente, è di solito modesta e di breve durata. Il paziente può riferire bruciore retrosternale accentuato dalla tosse, dispnea lieve, respiro sibilante. La tosse dura tipicamente un paio di settimane e può protrarsi più a lungo; questa durata è compatibile con il decorso naturale e non indica di per sé una complicanza.
All’esame obiettivo i parametri vitali sono generalmente normali o poco alterati. All’auscultazione si possono trovare ronchi, che si modificano con la tosse, e sibili espiratori; mancano invece i segni di consolidamento parenchimale, cioè crepitii localizzati, ottusità alla percussione, aumento del fremito vocale tattile, soffio bronchiale. Per un ripasso dei reperti auscultatori è utile la scheda sui rumori respiratori.
Nella pertosse dell’adulto gli elementi che devono far sospettare la diagnosi sono la tosse parossistica, il vomito dopo gli accessi, il caratteristico urlo inspiratorio, anche se spesso assente, la mancanza di febbre e il contatto con casi noti, in particolare con lattanti, per i quali la malattia è pericolosa.
Diagnosi della bronchite acuta
La diagnosi è clinica. Il compito principale del medico è escludere una polmonite acquisita in comunità e le altre cause di tosse acuta che richiedono un trattamento specifico. La radiografia del torace non è indicata di routine: va richiesta quando ci sono elementi che suggeriscono una polmonite, come tachicardia, tachipnea, febbre elevata, segni focali all’esame obiettivo, alterazione dello stato mentale nell’anziano, oppure in presenza di comorbidità rilevanti o di un decorso anomalo.
Gli esami di laboratorio non servono nella maggior parte dei casi. In contesti selezionati la proteina C reattiva e la procalcitonina possono aiutare a orientare la decisione sull’antibiotico, perché valori bassi rendono poco probabile un’infezione batterica significativa. Gli esami virologici rapidi per l’influenza o per altri virus respiratori hanno un ruolo quando il risultato modifica la gestione, ad esempio per la terapia antivirale nei pazienti a rischio o per le misure di isolamento. Il test molecolare su tampone nasofaringeo per Bordetella si richiede quando il quadro clinico suggerisce la pertosse.
La spirometria non fa parte della valutazione della bronchite acuta, ma diventa utile se i sibili e la tosse si ripetono a ogni infezione respiratoria, perché episodi ricorrenti di bronchite con broncospasmo possono rappresentare un’asma non ancora diagnosticata.
Terapia per classi di farmaci
La terapia della bronchite acuta nel soggetto immunocompetente senza malattie polmonari croniche è sintomatica. Il messaggio centrale, ribadito da tutte le linee guida, è che gli antibiotici non sono indicati di routine: non riducono in modo clinicamente rilevante la durata della tosse, espongono a effetti avversi e contribuiscono alla selezione di resistenze. Spiegare al paziente la durata attesa dei sintomi è una parte essenziale della terapia, perché riduce le richieste di antibiotico e le visite ripetute.
Le eccezioni sono poche e precise. La pertosse sospetta o confermata va trattata con macrolidi: la terapia precoce può attenuare i sintomi, mentre quella più tardiva riduce soprattutto la trasmissione, e i contatti stretti, specie se sono lattanti o donne in gravidanza, possono richiedere profilassi. L’influenza nei pazienti a rischio di complicanze o con malattia grave può essere trattata con antivirali, idealmente in fase precoce.
Per i sintomi si utilizzano antipiretici e analgesici come il paracetamolo o i FANS, idratazione e umidificazione dell’aria. I beta-2 agonisti inalatori, scelti fra i broncodilatatori a breve durata d’azione, possono essere utili nei pazienti con sibili o iperreattività bronchiale documentata, mentre non hanno benefici dimostrati in chi non presenta broncospasmo. I sedativi della tosse possono dare un sollievo modesto, soprattutto nella tosse secca che disturba il sonno; i mucolitici e gli espettoranti hanno prove di efficacia limitate. Anche gli steroidi, inalatori o sistemici, non trovano indicazione routinaria nella bronchite acuta non complicata.
La prevenzione si basa su igiene delle mani, cessazione del fumo e vaccinazioni: antinfluenzale nelle categorie raccomandate e richiamo per la pertosse negli adulti e in gravidanza secondo il calendario vaccinale.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più importante è la polmonite, che si sospetta in presenza di parametri vitali alterati, segni di consolidamento o compromissione dello stato generale. Altre condizioni da considerare sono la riacutizzazione di BPCO, in cui la presenza della malattia cronica cambia completamente l’approccio e può giustificare l’antibiotico in base alle caratteristiche dell’espettorato e della dispnea, e l’asma bronchiale, soprattutto nei pazienti con episodi ricorrenti di bronchite con sibili.
Fra le cause non infettive di tosse acuta o subacuta vanno ricordate la tosse da ACE-inibitori, secca e persistente, legata all’accumulo di bradichinina; il gocciolamento retronasale da rinite o sinusite; il reflusso gastroesofageo; lo scompenso cardiaco con congestione polmonare; l’embolia polmonare, da non dimenticare in presenza di dispnea sproporzionata, tachicardia o fattori di rischio; l’inalazione di corpo estraneo. Quando la tosse supera le otto settimane si entra nel campo della tosse cronica, che richiede un percorso diagnostico diverso.
Errori tipici sulla bronchite acuta
Il primo errore è prescrivere l’antibiotico perché l’espettorato è purulento: il colore dell’escreato non distingue l’eziologia batterica da quella virale. Il secondo è considerare anomala una tosse che dura due o tre settimane, mentre fa parte del decorso naturale. Il terzo è richiedere la radiografia del torace in ogni paziente con tosse, invece di riservarla a chi presenta segni o sintomi che suggeriscono una polmonite. Il quarto è dimenticare la pertosse nell’adulto con tosse parossistica prolungata, che è proprio l’eccezione in cui l’antibiotico è indicato. Il quinto è confondere la bronchite acuta con la riacutizzazione di BPCO, in cui la gestione è diversa. Il sesto è attribuire alla bronchite una tosse in un paziente che ha da poco iniziato un ACE-inibitore.
Come cade la bronchite acuta al concorso
La domanda più frequente presenta un adulto sano con tosse produttiva da alcuni giorni, febbricola risolta, parametri vitali normali e obiettività con qualche ronco: le alternative propongono antibiotici di varie classi, radiografia del torace, steroidi e terapia sintomatica, e la risposta corretta è la terapia sintomatica con rassicurazione sulla durata dei sintomi. Una variante introduce elementi di allarme (tachipnea, crepitii localizzati, febbre elevata) e chiede l’esame da eseguire, cioè la radiografia del torace. Un’altra descrive tosse parossistica con vomito post-tussivo in un adulto che vive con un neonato, e si chiede il trattamento, cioè un macrolide.
Per esercitarti a riconoscere in pochi secondi questi elementi discriminanti, sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni alternativa è giusta o sbagliata. Un ripasso parallelo della polmonite e della pertosse rende molto più facile scartare i distrattori.
In sintesi
La bronchite acuta è un’infiammazione autolimitante delle grandi vie aeree, quasi sempre virale, che si manifesta con tosse anche prolungata per alcune settimane, in assenza di segni di polmonite e di malattie polmonari croniche. La diagnosi è clinica e la radiografia del torace è riservata ai casi con sospetto di polmonite. La terapia è sintomatica: gli antibiotici non sono indicati di routine, con l’eccezione della pertosse, trattata con macrolidi, mentre i broncodilatatori servono solo in presenza di broncospasmo. L’espettorato purulento non indica un’eziologia batterica. Nella diagnosi differenziale vanno considerati polmonite, asma, riacutizzazione di BPCO, tosse da ACE-inibitori, reflusso, scompenso ed embolia polmonare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.