Aplasia pura della serie rossa: guida Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’aplasia pura della serie rossa è una sindrome in cui il midollo smette selettivamente di produrre globuli rossi, mentre globuli bianchi e piastrine continuano a essere prodotti normalmente. Il risultato è un’anemia grave, normocitica, con reticolociti quasi assenti, in un midollo che per il resto appare sano. È un argomento molto amato dai quiz per le sue associazioni caratteristiche: il parvovirus B19, il timoma, i farmaci, gli anticorpi contro l’eritropoietina e, nel bambino, l’anemia di Diamond-Blackfan. Vediamo con taglio da Concorso SSM definizione, fisiopatologia, clinica, laboratorio, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è l’aplasia pura della serie rossa
Si definisce così un’anemia normocitica normocromica con reticolocitopenia marcata e midollo osseo privo o quasi privo di precursori eritroidi, con normale rappresentazione delle serie granulocitaria e megacariocitaria. È quindi una forma selettiva di insufficienza midollare, da distinguere dall’anemia aplastica, nella quale tutte le linee sono coinvolte.
Le forme si dividono in congenite e acquisite. La forma congenita principale è l’anemia di Diamond-Blackfan, che si manifesta nei primi mesi di vita. Le forme acquisite possono essere acute e autolimitate, come l’eritroblastopenia transitoria dell’infanzia o la crisi aplastica da parvovirus B19 nei pazienti con emolisi cronica, oppure croniche, legate a malattie autoimmuni, timoma, malattie linfoproliferative, farmaci, infezione persistente da parvovirus negli immunodepressi o anticorpi anti-eritropoietina. Una parte delle forme croniche resta idiopatica.
Fisiopatologia: un bersaglio solo eritroide
I meccanismi sono diversi ma convergono su un bersaglio unico: i progenitori della linea rossa. Il parvovirus B19 utilizza come recettore l’antigene P dei gruppi sanguigni, espresso sui progenitori eritroidi, vi si replica e li distrugge. Nel soggetto sano il blocco dura pochi giorni e passa inosservato, perché i globuli rossi vivono a lungo. Nel paziente con anemia emolitica cronica, la cui sopravvivenza eritrocitaria è accorciata, anche un breve arresto della produzione provoca un crollo dell’emoglobina: è la crisi aplastica. Nell’immunodepresso, incapace di produrre anticorpi neutralizzanti, l’infezione persiste e l’aplasia diventa cronica.
Nelle forme immunomediate sono implicati linfociti T citotossici o grandi linfociti granulari, oppure autoanticorpi diretti contro i progenitori eritroidi o contro l’eritropoietina. Il caso più noto di questi ultimi è la comparsa di anticorpi neutralizzanti anti-eritropoietina in pazienti nefropatici trattati con eritropoietina ricombinante, che bloccano sia il farmaco sia l’ormone endogeno. Nell’anemia di Diamond-Blackfan il difetto è intrinseco: mutazioni di geni delle proteine ribosomiali alterano la sintesi proteica e attivano la via di p53, causando l’apoptosi dei precursori eritroidi.
Quadro clinico
Il paziente presenta i sintomi di un’anemia che si instaura in modo subacuto: astenia, pallore, dispnea da sforzo, tachicardia, ridotta tolleranza all’esercizio. Mancano invece i segni di emolisi, come ittero e splenomegalia, e i segni delle altre citopenie, come infezioni ricorrenti o sanguinamenti, a meno che non siano legati alla malattia di base. Nei pazienti con un’anemia emolitica cronica nota, come sferocitosi ereditaria o drepanocitosi, la crisi aplastica si presenta come un improvviso peggioramento dell’anemia con scomparsa dell’ittero e dei reticolociti, spesso dopo un episodio febbrile.
Il quadro clinico va inoltre cercato in base alle cause: una massa mediastinica nel timoma, eventualmente con miastenia gravis; artralgie ed eruzioni nelle connettiviti; linfocitosi e splenomegalia nelle malattie linfoproliferative. Nel bambino con parvovirus può esserci la storia recente di eritema infettivo, mentre l’anemia di Diamond-Blackfan si associa a malformazioni craniofacciali, anomalie del pollice, bassa statura e predisposizione ad alcuni tumori.
Laboratorio e striscio periferico
L’emocromo mostra un’anemia di regola normocitica, talora macrocitica, con globuli bianchi e piastrine nella norma. Il dato più caratteristico è la conta dei reticolociti, molto bassa o praticamente nulla. Gli indici di emolisi sono negativi, salvo che l’aplasia complichi un’anemia emolitica preesistente. Lo striscio di sangue periferico non mostra policromasia, cioè non si vedono i globuli rossi giovani che segnalano una risposta midollare; possono comparire grandi linfociti granulari nelle forme associate alla loro espansione.
Il pannello del ferro mostra in genere una sideremia e una ferritina elevate, perché il ferro non viene utilizzato dalla serie rossa. L’eritropoietina sierica è molto aumentata, come risposta appropriata all’anemia, salvo nei pazienti nefropatici. Nell’anemia di Diamond-Blackfan sono tipici l’aumento dell’emoglobina fetale e dell’attività dell’adenosina deaminasi eritrocitaria, utili per distinguerla dalle forme transitorie.
Diagnosi dell’aplasia pura della serie rossa
Il sospetto nasce da un’anemia isolata con reticolociti quasi assenti. La conferma richiede l’esame del midollo con aspirato e biopsia osteomidollare: la serie rossa è assente o ridotta a pochi elementi, mentre le altre linee sono normali. Nell’infezione da parvovirus si osservano talvolta pronormoblasti giganti con inclusioni nucleari. Il midollo serve anche a escludere una mielodisplasia o un’infiltrazione neoplastica.
Il passo successivo è la ricerca della causa: PCR per DNA del parvovirus B19 nel sangue, tenendo presente che nell’immunodepresso la sierologia può essere negativa per l’incapacità di produrre anticorpi; TC del torace per cercare un timoma; immunofenotipo e studio di clonalità dei linfociti T per la leucemia a grandi linfociti granulari; autoanticorpi, funzione renale, revisione dei farmaci assunti; nei pazienti in terapia con eritropoietina, ricerca degli anticorpi anti-eritropoietina. Nel bambino piccolo si completano lo studio con emoglobina fetale, adenosina deaminasi e genetica.
Terapia
La terapia dipende dalla causa. Nella crisi aplastica transitoria si interviene con trasfusioni di supporto fino al recupero spontaneo, che avviene in genere entro alcune settimane. Nell’infezione cronica da parvovirus dell’immunodepresso le immunoglobuline endovena, che contengono anticorpi neutralizzanti, sono il trattamento di scelta, associate quando possibile alla riduzione dell’immunosoppressione. Nei casi da farmaci la sospensione del farmaco è sufficiente in molti pazienti; nei casi da anticorpi anti-eritropoietina va sospeso l’agente e si passa a strategie alternative.
Nelle forme croniche immunomediate o idiopatiche si usano gli immunosoppressori: ciclosporina, da sola o con corticosteroidi, è ampiamente utilizzata, mentre ciclofosfamide, globulina antitimocitaria, rituximab o alemtuzumab trovano spazio nelle forme refrattarie. Nel timoma è indicata la timectomia, che però non sempre risolve l’aplasia e spesso va seguita da immunosoppressione. Nell’anemia di Diamond-Blackfan la prima linea sono gli steroidi, con trasfusioni croniche e chelazione nei non responsivi e trapianto di cellule staminali nei casi selezionati. In tutti i pazienti trasfusi a lungo va monitorato il sovraccarico di ferro.
Diagnosi differenziale
Il primo confronto è con l’anemia aplastica, che coinvolge tutte e tre le linee e dà pancitopenia con midollo ipocellulare globale. Vanno escluse le sindromi mielodisplastiche, soprattutto nell’anziano, nelle quali il midollo mostra displasia e spesso alterazioni citogenetiche. Le anemie carenziali, sideropenica e megaloblastica, hanno reticolociti bassi ma morfologia e pannello biochimico caratteristici. L’anemia dell’insufficienza renale cronica è anch’essa iporigenerativa, ma raramente così profonda e con eritropoietina bassa anziché elevata.
Nel bambino la diagnosi differenziale principale è fra anemia di Diamond-Blackfan ed eritroblastopenia transitoria dell’infanzia: quest’ultima compare più tardi, in un bambino altrimenti sano, senza malformazioni, con emoglobina fetale e adenosina deaminasi normali, e si risolve spontaneamente in poche settimane.
Errori tipici
L’errore più diffuso è confondere aplasia pura della serie rossa e anemia aplastica, trascurando che nella prima globuli bianchi e piastrine sono normali. Un secondo errore è affidarsi solo alla sierologia per il parvovirus in un paziente immunodepresso, che può non produrre anticorpi: serve la PCR. Un terzo è pensare che la timectomia sia sempre risolutiva. Un quarto è dimenticare gli anticorpi anti-eritropoietina in un dializzato che perde improvvisamente la risposta al farmaco. Infine, molti interpretano una ferritina alta come sovraccarico primario e non come conseguenza del mancato utilizzo del ferro.
Come cade l’aplasia pura della serie rossa al concorso
Gli scenari tipici sono pochi e ricorrenti. Un bambino con sferocitosi o drepanocitosi che dopo un episodio febbrile presenta un crollo dell’emoglobina con reticolociti assenti: la causa è il parvovirus B19. Un adulto con anemia isolata, reticolociti azzerati e massa del mediastino anteriore: la risposta è il timoma. Un trapiantato d’organo con anemia persistente e reticolocitopenia: si cerca il DNA del parvovirus e si somministrano immunoglobuline. Un lattante con anemia macrocitica, anomalie del pollice ed emoglobina fetale aumentata: anemia di Diamond-Blackfan. Per fissare questi schemi conviene esercitarsi con le prove degli anni precedenti e con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta errata viene spiegata.
In sintesi
L’aplasia pura della serie rossa è un’insufficienza midollare selettiva della linea eritroide, con anemia normocitica, reticolociti assenti e normali globuli bianchi e piastrine. Le cause principali sono il parvovirus B19, il timoma, le malattie autoimmuni e linfoproliferative, i farmaci, gli anticorpi anti-eritropoietina e, nel bambino, l’anemia di Diamond-Blackfan. La diagnosi richiede il midollo e una ricerca mirata della causa; la terapia va dal supporto trasfusionale alle immunoglobuline per il parvovirus, alla ciclosporina e agli steroidi nelle forme immunomediate, fino alla timectomia quando c’è un timoma.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.