Pica: cause, clinica, diagnosi e terapia per il SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La pica è un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione caratterizzato dall’ingestione persistente di sostanze prive di valore nutritivo e non alimentari, come terra, gesso, carta, ghiaccio, capelli, intonaco o vernice. È un argomento che sembra marginale, ma al Concorso SSM compare con una certa regolarità perché unisce psichiatria dell’età evolutiva, pediatria, ematologia e tossicologia: dietro un bambino che mangia la terra può nascondersi una carenza di ferro, un’intossicazione da piombo, un disturbo dello spettro autistico o una situazione di trascuratezza. In questo articolo la trattiamo con il taglio da manuale che serve per rispondere bene ai quesiti.
Che cos’è la pica: definizione e inquadramento
Secondo la nosografia psichiatrica attuale, la pica rientra tra i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, nello stesso capitolo dell’anoressia, della bulimia, del disturbo da alimentazione incontrollata, del disturbo da ruminazione e del disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo. L’elemento centrale è il consumo ripetuto, protratto nel tempo, di sostanze non nutritive e non alimentari. Il termine deriva dal nome latino della gazza, uccello noto per raccogliere e beccare oggetti di ogni tipo.
Due concetti vanno fissati subito. Il primo: il comportamento deve essere inappropriato rispetto al livello di sviluppo. Un lattante che porta tutto alla bocca nella fase di esplorazione orale non ha la pica; per questo, convenzionalmente, la diagnosi non si pone prima dei due anni circa. Il secondo: il comportamento non deve far parte di una pratica culturalmente sancita o socialmente normativa. In alcune culture, per esempio, il consumo di argilla (geofagia) in gravidanza ha un significato tradizionale e non è di per sé patologico.
Esistono forme distinte in base alla sostanza ingerita: geofagia (terra, argilla), pagofagia (ghiaccio), amilofagia (amido crudo), tricofagia (capelli, spesso associata alla tricotillomania), xilofagia (legno, carta), litofagia (sassi), plumbofagia storica (scaglie di vernice al piombo). Questa terminologia è utile perché alcune associazioni sono classiche: la pagofagia, in particolare, è considerata molto suggestiva di carenza marziale.
Eziopatogenesi: perché un paziente sviluppa la pica
La pica non ha una causa unica. È più corretto parlarne come di un comportamento finale comune a cui conducono fattori biologici, neuropsichiatrici e ambientali, spesso intrecciati fra loro.
Sul versante nutrizionale, l’associazione più solida è con la carenza di ferro, e in misura minore con quella di zinco. Il rapporto è bidirezionale: la carenza marziale sembra favorire il desiderio di sostanze come ghiaccio o terra, e d’altra parte l’ingestione di argilla e amido può legare il ferro nel lume intestinale e peggiorarne l’assorbimento. Per questo, davanti alla pica, il quadro dell’anemia sideropenica va sempre cercato attivamente, e la correzione del deficit spesso riduce o fa scomparire il comportamento.
Sul versante neuropsichiatrico, la pica è più frequente nelle persone con disabilità intellettiva, in particolare nelle forme più gravi, e nei soggetti con disturbo dello spettro autistico, nei quali possono contribuire la ricerca di stimoli sensoriali, la rigidità comportamentale e la difficoltà a comunicare il disagio. Si osserva anche in alcune sindromi genetiche e in associazione con la schizofrenia o con il disturbo ossessivo-compulsivo.
Sul versante ambientale e relazionale pesano la povertà, la scarsa supervisione, la trascuratezza, la deprivazione affettiva e lo stress familiare. In età pediatrica la pica deve quindi far sempre valutare il contesto di vita del bambino. Infine la gravidanza è un momento in cui comportamenti di tipo pica sono descritti con maggiore frequenza, anche per l’aumentato fabbisogno di ferro.
Quadro clinico e complicanze
Il sintomo cardine è il comportamento stesso, che il paziente o i familiari possono riferire spontaneamente oppure nascondere. Spesso la pica emerge in modo indiretto, attraverso le sue complicanze, ed è proprio questo il motivo per cui il clinico deve saperla sospettare.
Le complicanze possono essere raggruppate in quattro famiglie. Le complicanze meccaniche comprendono la stipsi ostinata, l’occlusione intestinale, la perforazione e i bezoari: il tricobezoario, formato da capelli ingeriti, può riempire lo stomaco e, se si estende nell’intestino tenue, dà la cosiddetta sindrome di Rapunzel. Le complicanze tossiche derivano dalle sostanze ingerite: l’esempio classico è l’intossicazione da piombo da scaglie di vecchie vernici o da terra contaminata, con dolori addominali, anemia microcitica con punteggiatura basofila delle emazie, deficit cognitivi e, nei casi gravi, encefalopatia. Le complicanze infettive riguardano le parassitosi trasmesse con la terra, come toxocariasi e ascaridiasi. Infine vi sono le complicanze nutrizionali: anemia, deficit di micronutrienti, alterazioni elettrolitiche descritte con alcune argille, scarsa crescita.
In clinica la presentazione tipica da ricordare è quella del bambino in età prescolare, magari con ritardo dello sviluppo, portato dal pediatra per pallore, astenia, irritabilità, dolori addominali o stipsi, in cui l’anamnesi mirata rivela che mangia terra o intonaco. Nell’adulto, invece, la domanda d’esame tende a proporre la donna giovane con anemia da perdite mestruali che riferisce un desiderio irresistibile di masticare ghiaccio.
Criteri diagnostici della pica
I criteri diagnostici del manuale psichiatrico di riferimento, descritti senza riferimenti numerici di edizione, si possono riassumere così. Deve esserci un’ingestione persistente di sostanze non nutritive e non alimentari per un periodo di almeno un mese. Il comportamento deve essere inappropriato rispetto al livello di sviluppo dell’individuo. Non deve far parte di una pratica culturalmente sostenuta o socialmente normativa. Se il comportamento si verifica nel corso di un altro disturbo mentale (per esempio disabilità intellettiva, disturbo dello spettro autistico, schizofrenia) o di una condizione medica come la gravidanza, la diagnosi aggiuntiva di pica si pone solo se il comportamento è sufficientemente grave da richiedere un’attenzione clinica specifica.
Il manuale prevede inoltre la specificazione “in remissione” quando i criteri, dopo essere stati soddisfatti, non lo sono più per un periodo prolungato. La diagnosi è clinica: non esiste un esame che la confermi. Gli esami servono a cercare le cause e le complicanze.
Iter diagnostico: cosa chiedere e cosa richiedere
L’anamnesi deve essere esplicita e non giudicante, perché molti pazienti provano vergogna. Va chiesto che cosa viene ingerito, con quale frequenza, da quanto tempo, in quali situazioni, e se il comportamento si associa a tensione, noia o ricerca di sensazioni. Nel bambino si raccolgono informazioni su sviluppo psicomotorio, linguaggio, interazione sociale, abitazione (età dell’edificio e possibile presenza di vecchie vernici), supervisione e condizioni familiari.
Gli esami di primo livello comprendono emocromo con indici eritrocitari, sideremia, ferritina e transferrina, zinco quando disponibile, piombemia nel sospetto di esposizione, esame parassitologico delle feci. In presenza di sintomi addominali si ricorre a radiografia diretta dell’addome, che può mostrare materiale radiopaco come frammenti di vernice o sassi, ed eventualmente a ecografia, TC o endoscopia per i bezoari. Nel bambino con sospetto ritardo o atipie relazionali si avvia la valutazione neuropsichiatrica dello sviluppo.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è con il comportamento normale di esplorazione orale del bambino piccolo, che non è patologico. Poi vanno distinte le condizioni in cui l’ingestione di oggetti ha un altro significato. Nell’anoressia nervosa si possono ingerire sostanze non nutritive come fazzoletti o carta per placare la fame senza assumere calorie: la motivazione è il controllo del peso, non il consumo della sostanza in sé. Nel disturbo fittizio, nell’autolesionismo e nei gesti autolesivi in carcere l’ingestione di corpi estranei ha finalità diverse. Nella psicosi l’ingestione può essere guidata da deliri. Nella tricotillomania i capelli vengono strappati e talvolta ingeriti: si possono porre entrambe le diagnosi se la tricofagia è rilevante.
Esistono poi condizioni neurologiche e genetiche in cui l’iperoralità e l’iperfagia sono parte del quadro: la sindrome di Kleine-Levin, la sindrome di Klüver-Bucy e la sindrome di Prader-Willi, nella quale l’iperfagia è rivolta prevalentemente al cibo, anche non commestibile o avariato. Il clinico deve inoltre distinguere la pica primaria da quella secondaria a carenza marziale, perché quest’ultima migliora rapidamente con la correzione del deficit.
Trattamento della pica
Il trattamento è multimodale e parte dalla gestione delle cause e delle complicanze. La carenza di ferro va corretta con la terapia marziale, ricercando sempre l’origine della carenza (perdite mestruali, perdite gastrointestinali, malassorbimento come nella celiachia, apporto insufficiente). L’intossicazione da piombo richiede innanzitutto l’allontanamento dalla fonte e, oltre determinate soglie di piombemia o in presenza di sintomi, la terapia chelante secondo protocolli specialistici. Le complicanze chirurgiche, come i bezoari voluminosi o l’occlusione, possono richiedere rimozione endoscopica o intervento.
Sul comportamento, gli interventi con le prove migliori sono di tipo comportamentale, soprattutto nelle persone con disabilità intellettiva o autismo: analisi funzionale del comportamento per capire che cosa lo mantiene, arricchimento ambientale, rinforzo differenziale di comportamenti alternativi, addestramento a discriminare ciò che è commestibile da ciò che non lo è, interruzione e reindirizzamento della risposta. È essenziale coinvolgere famiglia, scuola e operatori, e mettere in sicurezza l’ambiente riducendo l’accesso alle sostanze pericolose.
Non esiste un farmaco specifico approvato per la pica. I farmaci si usano per trattare eventuali disturbi associati, per esempio un disturbo ossessivo-compulsivo o un disturbo psicotico, sempre all’interno di un piano complessivo. Nel bambino va valutata la necessità di attivare i servizi sociali quando emergono segni di trascuratezza.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è porre la diagnosi in un bambino di un anno che mette tutto in bocca: è un comportamento evolutivo normale. Il secondo è dimenticare che la pica è un comportamento con conseguenze mediche, e quindi non chiedere emocromo, ferritina e piombemia. Il terzo è considerare patologica una pratica tradizionale condivisa dal gruppo culturale del paziente. Il quarto è confondere la pica con l’anoressia nervosa: se lo scopo dell’ingestione è sopprimere la fame senza calorie, la diagnosi principale è un’altra. Il quinto è trascurare la pagofagia nell’adulto, che è un indizio prezioso di carenza marziale anche in assenza di anemia conclamata. Infine, è un errore pensare che la soluzione sia farmacologica: il cuore del trattamento è comportamentale e ambientale.
Come cade la pica al concorso
Nei quesiti di tipo concorsuale la pica si presenta quasi sempre dentro un caso clinico. Lo schema più frequente è il bambino con ritardo dello sviluppo, anemia microcitica e dolori addominali: la risposta attesa può essere la richiesta della piombemia, il riconoscimento della punteggiatura basofila o l’identificazione dell’anemia sideropenica come causa da correggere. Un secondo schema è la giovane donna che mastica ghiaccio: la domanda verte sulla carenza di ferro e sul dosaggio della ferritina. Un terzo schema riguarda la ragazza con tricotillomania che sviluppa una massa epigastrica e vomito: la diagnosi è il tricobezoario.
Altre domande possono riguardare la collocazione nosografica (disturbi della nutrizione e dell’alimentazione), la durata minima di un mese, l’esclusione delle pratiche culturali e l’età minima di sviluppo. Per allenarsi su questi scenari conviene lavorare su casi realistici: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta è spiegata, utili per capire dove si nasconde la trappola. Chi è interessato al lavoro sul campo con questi pazienti può approfondire la specializzazione in neuropsichiatria infantile, dove la pica è un problema clinico quotidiano nei servizi per la disabilità.
In sintesi
La pica è l’ingestione persistente, per almeno un mese, di sostanze non nutritive e non alimentari, inappropriata per l’età di sviluppo e non giustificata da pratiche culturali. Si associa a carenza di ferro e zinco, disabilità intellettiva, autismo, trascuratezza e gravidanza. Le complicanze sono meccaniche (bezoari, occlusione), tossiche (piombo), infettive (parassitosi) e nutrizionali. La diagnosi è clinica, ma gli esami servono a cercare cause e conseguenze: emocromo, ferritina, piombemia, feci, imaging addominale. Il trattamento combina correzione dei deficit, gestione delle complicanze, interventi comportamentali e messa in sicurezza dell’ambiente; non esiste un farmaco specifico. Al concorso va riconosciuta soprattutto dentro il caso clinico del bambino anemico che mangia terra o della donna che mastica ghiaccio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.