Tricotillomania: clinica, diagnosi e terapia SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La tricotillomania, detta anche disturbo da strappamento di peli e capelli, è un disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo in cui la persona si strappa ripetutamente i capelli o altri peli del corpo, con conseguente perdita visibile, nonostante tentativi ripetuti di smettere. È un quadro al confine tra psichiatria e dermatologia, e proprio per questo al Concorso Nazionale SSM può comparire sia come domanda psichiatrica sia come diagnosi differenziale delle alopecie. Questa scheda è pensata come materiale di studio.
Che cos’è la tricotillomania: definizione
La tricotillomania appartiene, insieme al disturbo da escoriazione (skin picking), al gruppo dei comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, che le classificazioni attuali collocano nello spettro ossessivo-compulsivo. A differenza delle compulsioni del disturbo ossessivo-compulsivo, lo strappamento non è in genere una risposta a un’ossessione e non ha lo scopo di neutralizzare un pensiero intrusivo: è piuttosto un comportamento che regola stati emotivi come tensione, noia, ansia o frustrazione, e che può dare sollievo o perfino gratificazione.
Le sedi più colpite sono il cuoio capelluto, le sopracciglia e le ciglia, ma possono essere coinvolti peli del pube, delle ascelle, del viso o degli arti. L’esordio è tipicamente intorno alla pubertà; esiste anche una forma della prima infanzia, spesso benigna e transitoria. In età adulta la prevalenza è nettamente maggiore nel sesso femminile. Il decorso è cronico con fluttuazioni, legate allo stress e, in alcune pazienti, al ciclo ormonale.
Eziopatogenesi
L’eziologia è multifattoriale. Esiste una familiarità, con maggiore frequenza di tricotillomania, disturbo da escoriazione e disturbo ossessivo-compulsivo nei parenti di primo grado. I modelli neurobiologici chiamano in causa i circuiti cortico-striato-talamo-corticali, responsabili del controllo delle abitudini motorie e dell’inibizione delle risposte: il comportamento acquista caratteristiche di abitudine automatica, difficile da interrompere. Si ipotizza il coinvolgimento di sistemi serotoninergici, dopaminergici e glutammatergici.
Il modello comportamentale descrive lo strappamento come una risposta appresa e rinforzata. Situazioni di inattività (leggere, guardare uno schermo, guidare, stare a letto) o stati emotivi negativi fungono da trigger; il gesto produce una riduzione della tensione o una sensazione piacevole, che rinforza il comportamento. Alcune persone ricercano sensazioni tattili specifiche, come un pelo più ruvido o spesso, e manipolano o mordicchiano il bulbo dopo averlo strappato.
Quadro clinico della tricotillomania
Si distinguono due modalità, spesso coesistenti. Lo strappamento automatico avviene senza piena consapevolezza, durante attività sedentarie, e il paziente si accorge solo dopo dei peli accumulati. Lo strappamento focalizzato è invece intenzionale, preceduto da un impulso o da tensione crescente, e talvolta accompagnato da rituali: scegliere un pelo con caratteristiche particolari, esaminarlo, passarlo sulle labbra.
All’esame obiettivo si osservano chiazze alopeciche di forma irregolare, spesso al vertice o nelle regioni parietali, con capelli spezzati a lunghezze diverse e assenza di segni infiammatori o di cicatrici. Il cuoio capelluto è normale, senza desquamazione. Un quadro caratteristico è la cosiddetta tonsura, con chiazza centrale e capelli conservati alla periferia. Le complicanze includono follicoliti, lesioni cutanee e, quando il paziente ingerisce i capelli (tricofagia), la formazione di tricobezoari gastrici, che possono provocare dolore addominale, vomito, calo ponderale, anemia, fino a ostruzione o perforazione; la sindrome di Rapunzel indica un tricobezoario esteso con coda che prosegue nell’intestino tenue. Sul piano psicologico sono frequenti vergogna, evitamento sociale e tentativi di nascondere le chiazze con trucco, sciarpe o parrucche. Comorbilità comuni sono la depressione, i disturbi d’ansia e il disturbo da escoriazione.
Criteri diagnostici e diagnosi
I criteri descritti dai manuali comprendono lo strappamento ricorrente dei propri peli con conseguente perdita di peli; tentativi ripetuti di ridurre o interrompere il comportamento; disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree. Lo strappamento e la perdita di peli non devono essere attribuibili a un’altra condizione medica, come una malattia dermatologica, né essere spiegati meglio dai sintomi di un altro disturbo mentale, come il tentativo di correggere un difetto percepito nel disturbo da dismorfismo corporeo.
La diagnosi è clinica. In caso di dubbio la tricoscopia mostra reperti suggestivi, come capelli spezzati a differenti altezze, capelli arrotolati e punti neri da rottura; la biopsia, raramente necessaria, documenta tricomalacia, follicoli in fase catagen e emorragie perifollicolari senza infiltrato infiammatorio significativo. Nei pazienti con dolore addominale e storia di tricofagia sono indicati esami di imaging o la gastroscopia per escludere un tricobezoario.
Diagnosi differenziale
Il principale diagnostico differenziale è l’alopecia areata, che si presenta con chiazze rotondeggianti ben delimitate, a superficie liscia, con capelli “a punto esclamativo” alla periferia e talvolta alterazioni ungueali; nella tricotillomania le chiazze sono irregolari e i capelli spezzati sono ancora ben ancorati. La tinea capitis mostra desquamazione, infiammazione e talvolta adenopatie, e richiede esame micologico. Le altre forme di alopecia, come l’alopecia da trazione per acconciature strette, il telogen effluvium diffuso o le alopecie cicatriziali, si distinguono per distribuzione e anamnesi.
Sul versante psichiatrico occorre distinguere lo strappamento dal disturbo ossessivo-compulsivo, in cui la rimozione di peli può servire a rendere simmetrico qualcosa o a neutralizzare un’ossessione; dal disturbo da dismorfismo corporeo, in cui la persona rimuove peli per correggere un difetto estetico percepito; dalla rimozione cosmetica normale; dalle stereotipie dei disturbi del neurosviluppo; dai disturbi psicotici, in cui il gesto può rispondere a un delirio o a un’allucinazione. Nei bambini piccoli lo strappamento può avere una funzione autoconsolatoria simile al succhiarsi il pollice.
Terapia: psicoterapia e farmaci
Il trattamento di prima linea della tricotillomania è la terapia comportamentale, in particolare l’habit reversal training. Si compone di training della consapevolezza (riconoscere quando, dove e come avviene lo strappamento e quali segnali lo precedono), addestramento a una risposta competitiva incompatibile con il gesto, come stringere i pugni o tenere un oggetto tra le mani per un tempo definito, e supporto sociale. Si aggiunge il controllo degli stimoli: modificare l’ambiente, indossare guanti o cappelli, tenere le mani occupate, ridurre l’accesso ai trigger. Approcci basati sull’accettazione e sulla regolazione emotiva arricchiscono il trattamento. Nei bambini piccoli, spesso, è sufficiente la psicoeducazione dei genitori.
La farmacoterapia ha un ruolo di supporto e prove meno solide. Gli antidepressivi SSRI mostrano risultati variabili e sono utili soprattutto in presenza di depressione o ansia associate; la clomipramina, un triciclico serotoninergico, ha dato risultati in alcuni studi. La N-acetilcisteina, modulatore glutammatergico, è stata studiata con risultati incoraggianti in alcune popolazioni. Basse dosi di antipsicotici di seconda generazione sono state impiegate in casi selezionati, tenendo conto degli effetti metabolici. Il tricobezoario richiede rimozione endoscopica o chirurgica a seconda delle dimensioni.
Errori tipici
Il primo errore è trattare la tricotillomania come un DOC e indicare gli SSRI come terapia di prima scelta, mentre al primo posto c’è l’habit reversal training. Il secondo è non riconoscerla davanti a chiazze alopeciche irregolari con capelli spezzati, diagnosticando un’alopecia areata. Il terzo è dimenticare la tricofagia e il tricobezoario nel paziente con dolore addominale e anemia. Il quarto è non indagare la vergogna e i tentativi di nascondere il disturbo, che spiegano il ritardo diagnostico.
Come cade la tricotillomania al concorso
Al concorso la tricotillomania compare soprattutto in casi clinici a cavallo tra specialità: un’adolescente con chiazze irregolari al vertice e capelli di lunghezze diverse, oppure una giovane con dolore epigastrico, vomito e massa palpabile, con anamnesi di abitudine a mangiare i capelli. Le domande chiedono la diagnosi, la classe di disturbi (spettro ossessivo-compulsivo), il trattamento di prima linea (habit reversal training) o la complicanza più grave (tricobezoario).
Per esercitarsi su casi di questo tipo, con spiegazione di ogni alternativa, puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Se ti incuriosisce il lato clinico della disciplina, consulta anche la pagina sulla specializzazione in psichiatria.
In sintesi
La tricotillomania è un comportamento ripetitivo focalizzato sul corpo che consiste nello strapparsi peli e capelli con perdita visibile e tentativi falliti di smettere. Rientra nello spettro ossessivo-compulsivo ma non è guidata da ossessioni. Clinicamente dà chiazze irregolari con capelli spezzati; la complicanza da ricordare è il tricobezoario. La diagnosi è clinica, con tricoscopia nei casi dubbi. La terapia di prima linea è l’habit reversal training; i farmaci hanno un ruolo di supporto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.