Encopresi: cause, clinica e terapia nel bambino
6 Ottobre 2026 · admin
L’encopresi è uno di quei temi di pediatria generale che sembrano marginali finché non compaiono in un caso clinico: un bambino in età scolare, perdite di feci nella biancheria, genitori convinti che si tratti di pigrizia o di un problema di comportamento. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento da conoscere bene, perché mette alla prova la capacità di riconoscere la stipsi funzionale nascosta dietro un sintomo che appare come il suo contrario, e di distinguere le forme funzionali da quelle organiche che richiedono un percorso diverso.
Che cos’è l’encopresi
Con il termine encopresi si indica l’emissione ripetuta di feci in luoghi non appropriati, come la biancheria intima o il pavimento, in un bambino che ha già superato l’età in cui ci si attende il controllo sfinterico, convenzionalmente collocata intorno ai quattro anni di età evolutiva. L’emissione può essere involontaria oppure, più raramente, intenzionale. Nella nomenclatura gastroenterologica pediatrica moderna si preferisce parlare di incontinenza fecale funzionale e la si suddivide in due grandi gruppi: l’incontinenza fecale associata a stipsi, detta anche ritentiva, e l’incontinenza fecale non ritentiva, in cui la stipsi manca.
La distinzione non è solo terminologica. La grande maggioranza dei casi osservati nella pratica rientra nella forma ritentiva: il bambino trattiene le feci, il retto si dilata, la sensibilità rettale si riduce e le feci liquide o semiliquide prodotte a monte filtrano attorno a una massa fecale compatta, sporcando la biancheria senza che il paziente se ne accorga. È il cosiddetto soiling da overflow, che spesso viene scambiato dai genitori per diarrea. Si parla poi di encopresi primaria quando il bambino non ha mai raggiunto un controllo stabile e di encopresi secondaria quando la perdita compare dopo un periodo di continenza acquisita.
Cause e fisiopatologia
Il meccanismo centrale della forma ritentiva è un circolo vizioso. Un episodio di evacuazione dolorosa, per esempio dopo feci dure, una ragade, un cambio di alimentazione o un periodo di malattia, spinge il bambino a trattenere. Le feci trattenute si disidratano e diventano più voluminose e dure, rendendo la successiva evacuazione ancora più dolorosa. Il ritentivo si rinforza, il retto si adatta alla distensione cronica e perde progressivamente lo stimolo all’evacuazione. A questo punto la perdita da overflow diventa quasi inevitabile.
Tra i fattori che favoriscono l’avvio del circolo si citano l’addestramento al vasino troppo precoce o coercitivo, l’inizio della scuola con bagni poco accessibili o vissuti come poco igienici, la dieta povera di fibre e di liquidi, la scarsa attività fisica, eventi stressanti familiari. La forma non ritentiva ha invece una fisiopatologia meno chiara e viene spesso associata a fattori emotivi e comportamentali, a difficoltà relazionali o a disturbi del neurosviluppo; in questi casi l’esame obiettivo non mostra accumulo fecale.
Le cause organiche sono minoritarie ma vanno sempre considerate. Fra queste rientrano la malattia di Hirschsprung, le anomalie anorettali, le lesioni del midollo spinale con disrafismo occulto, l’ipotiroidismo, l’ipercalcemia, la celiachia e gli effetti di alcuni farmaci. Più che conoscere un lungo elenco, al concorso conta saper individuare quali segni rendono necessario cercarle.
Quadro clinico
Il bambino con encopresi ritentiva tipicamente presenta evacuazioni rare, feci di grosso calibro che a volte ostruiscono il water, dolore all’evacuazione, posture di trattenimento come irrigidirsi, incrociare le gambe, mettersi in punta di piedi o nascondersi in un angolo. Le perdite nella biancheria sono frequenti, spesso quotidiane, e possono essere di consistenza molle o liquida. Il dolore addominale ricorrente, l’inappetenza e la sazietà precoce si associano spesso e tendono a migliorare dopo la disostruzione.
Non va trascurata la componente urinaria: la massa fecale rettale comprime la vescica e può favorire enuresi diurna, enuresi notturna e infezioni delle vie urinarie ricorrenti. Il legame tra disfunzione intestinale e disfunzione vescicale è un concetto spesso richiesto, e trattare la stipsi migliora frequentemente anche i sintomi urinari.
Sul piano psicologico, l’encopresi pesa molto. Il bambino può essere deriso a scuola, isolarsi, sviluppare vergogna e comportamenti di negazione, come nascondere la biancheria sporca. I genitori vivono frustrazione e talvolta reagiscono con punizioni che peggiorano il ritentivo. Riconoscere queste dinamiche fa parte della gestione e non è un aspetto accessorio.
Diagnosi: anamnesi ed esame obiettivo
La diagnosi dell’encopresi è essenzialmente clinica. L’anamnesi deve ricostruire l’età di comparsa, la frequenza e la consistenza delle evacuazioni, la presenza di dolore, l’eventuale emissione ritardata di meconio dopo la nascita, l’andamento della crescita, l’alimentazione, i sintomi urinari, eventuali eventi scatenanti e la storia dell’addestramento sfinterico. L’emissione di meconio in ritardo, in particolare, è un dato che orienta verso una causa organica.
All’esame obiettivo si valutano lo stato nutrizionale e la crescita, la palpazione dell’addome alla ricerca di una massa fecale in sede sovrapubica o nel fianco sinistro, l’ispezione della regione perianale per ragadi, dermatiti o anomalie di posizione dell’ano, e l’ispezione della regione lombosacrale per stigmate di disrafismo come fossette, ciuffi di peli, angiomi o asimmetrie della piega glutea. L’esame neurologico degli arti inferiori, con forza, sensibilità e riflessi, completa la valutazione. L’esplorazione rettale non è sempre necessaria quando la storia è tipica e la massa fecale è palpabile, ma diventa utile nei casi dubbi o quando si sospetta un’anomalia anatomica.
Gli esami strumentali e di laboratorio non sono di routine. La radiografia diretta dell’addome può documentare l’accumulo fecale quando l’esame obiettivo è inattendibile, per esempio in un bambino obeso o non collaborante, ma non serve per porre la diagnosi di stipsi funzionale. Funzione tiroidea, calcemia e screening per la celiachia si richiedono se la clinica lo suggerisce o se il quadro non risponde alla terapia. Manometria anorettale, biopsia rettale e risonanza del rachide sono indagini di secondo livello, riservate ai casi con segni d’allarme.
Segni d’allarme e diagnosi differenziale dell’encopresi
I segni che devono far sospettare una causa organica sono pochi ma decisivi: emissione ritardata del meconio, esordio nei primissimi mesi di vita, scarso accrescimento, distensione addominale importante con vomito, sangue nelle feci in assenza di ragadi, alterazioni dell’esame neurologico degli arti inferiori, anomalie della regione lombosacrale, ano in posizione anomala, ampolla rettale vuota con massa fecale palpabile a monte, mancata risposta a una terapia correttamente condotta.
La diagnosi differenziale principale riguarda la malattia di Hirschsprung, nella quale il segmento agangliare impedisce il rilasciamento dello sfintere interno: tipicamente l’esordio è neonatale, il soiling è raro e l’ampolla all’esplorazione appare vuota, con possibile emissione esplosiva di feci alla rimozione del dito. Nella stipsi funzionale, al contrario, l’ampolla è piena di feci e il soiling è comune. Vanno poi considerati il disrafismo spinale occulto, che si accompagna spesso a disturbi vescicali di tipo neurogeno, le malformazioni anorettali, l’abuso sessuale, che va ipotizzato davanti a lesioni perianali non spiegate o a cambiamenti comportamentali improvvisi, e le forme non ritentive, in cui manca la stipsi e prevale una componente emotiva o comportamentale. Per un inquadramento più ampio della stipsi nell’adulto e nel bambino può essere utile rivedere anche la pagina dedicata alla stipsi.
Gestione e terapia
Il trattamento della forma ritentiva si articola in fasi. La prima è l’educazione: spiegare al bambino e ai genitori il meccanismo dell’overflow, chiarire che le perdite non sono volontarie, eliminare colpe e punizioni. Questo passaggio, spesso trascurato, è considerato parte integrante della terapia e migliora l’aderenza.
La seconda fase è la disostruzione, cioè la rimozione della massa fecale. Nella pratica pediatrica attuale si preferisce la via orale con lassativi osmotici, in particolare il polietilenglicole, mentre i clisteri sono riservati ai casi in cui la via orale non è praticabile o efficace, tenendo conto del vissuto invasivo che possono avere per il bambino. La terza fase è la terapia di mantenimento, che prosegue per un periodo prolungato con lassativi osmotici a dosaggio adattato alla risposta, con l’obiettivo di ottenere feci morbide e regolari e permettere al retto di recuperare tono e sensibilità.
Accanto ai farmaci sono fondamentali le misure comportamentali: sedute programmate in bagno dopo i pasti per sfruttare il riflesso gastrocolico, un appoggio per i piedi che favorisca la postura corretta, un diario delle evacuazioni, rinforzi positivi per i comportamenti appropriati e non per l’assenza di perdite. Alimentazione equilibrata con adeguato apporto di fibre e liquidi e attività fisica sono raccomandate come misure generali, pur non essendo da sole sufficienti a risolvere un quadro conclamato. Le ricadute sono frequenti, soprattutto se il mantenimento viene sospeso troppo presto. Nelle forme non ritentive, invece, i lassativi non hanno un ruolo e la gestione si basa su interventi comportamentali e, quando indicato, sul supporto psicologico o neuropsichiatrico.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è interpretare il soiling come diarrea e prescrivere antidiarroici o restrizioni alimentari, peggiorando l’accumulo. Il secondo è attribuire tutto a un disturbo psicologico senza esaminare l’addome e la regione perianale: la maggior parte dei bambini con encopresi ha una stipsi trattabile. Il terzo è sospendere la terapia di mantenimento appena le perdite cessano, quando il retto non ha ancora recuperato la funzione. Il quarto è chiedere esami di imaging o di laboratorio in modo indiscriminato in assenza di segni d’allarme, ritardando una terapia che potrebbe essere avviata subito. Infine, è un errore ignorare i sintomi urinari associati, che spesso si risolvono solo trattando l’intestino.
Come cade l’encopresi al concorso
Nei quiz di pediatria l’encopresi compare di solito sotto forma di caso clinico. Lo scenario tipico descrive un bambino in età scolare con perdite fecali quotidiane, feci dure e voluminose, dolore addominale e talvolta infezioni urinarie, e chiede quale sia la diagnosi più probabile o il primo passo terapeutico. La risposta corretta ruota attorno alla stipsi funzionale con incontinenza da overflow e alla disostruzione seguita da mantenimento con lassativi osmotici e programma comportamentale.
Un secondo tipo di domanda punta sulla diagnosi differenziale con la malattia di Hirschsprung: emissione ritardata del meconio, ampolla vuota, assenza di soiling, scarso accrescimento. Un terzo filone riguarda i segni d’allarme e l’indicazione a indagini di secondo livello. Le alternative sbagliate tipiche sono il ricorso immediato alla colonscopia, alla risonanza o alla psicoterapia come unica misura. Esercitarsi su casi di questo tipo nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a riconoscere rapidamente le trappole ricorrenti. Chi è interessato alla disciplina può approfondire anche la specializzazione in Pediatria, dove questi quadri sono parte della pratica quotidiana.
In sintesi
L’encopresi è l’emissione ripetuta di feci in luoghi non appropriati oltre l’età del controllo sfinterico e, nella grande maggioranza dei casi, è l’espressione di una stipsi funzionale ritentiva con incontinenza da overflow. La diagnosi è clinica e si basa su anamnesi accurata ed esame obiettivo che includa addome, regione perianale, regione lombosacrale e neurologico degli arti inferiori. La terapia comprende educazione, disostruzione, mantenimento prolungato con lassativi osmotici e misure comportamentali. Vanno ricercati i segni d’allarme che orientano verso cause organiche, in primo luogo la malattia di Hirschsprung e il disrafismo spinale. Al concorso conviene ricordare il circolo vizioso del trattenimento, il significato del soiling e il rischio di confonderlo con la diarrea.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.